[2023년 12월 14일 nytimes.com] 4,800만 명의 미국인이 중독에 시달리고 있습니다. 이들에게 효과적인 도움을 제공하는 방법을 알아보세요.

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4,800만 명의 미국인이 중독에 시달리고 있습니다. 이들에게 효과적인 도움을 제공하는 방법을 알아보세요.

 

• 미국의 중독 치료의 실패: 미국은 매년 수백만 명의 사람들이 약물 중독으로 고통받고 있지만, 그들에게 적절한 치료를 제공하지 못하고 있다. 중독은 치료 가능한 질병이지만, 대부분의 의료 전문가들은 중독을 심각한 건강 문제로 인식하지 않고, 법정이나 교도소에서 처리해야 할 문제로 보고 있다. 이로 인해 중독 치료 시스템은 증거 기반의 의학과 동떨어져 있으며, 품질이 낮고 접근성이 떨어진다.
• 중독 치료의 효과성: 중독 치료에는 여러 가지 방법이 있으며, 그 중 일부는 매우 효과적이다. 예를 들어, 부페노르핀이나 메타돈과 같은 약물은 오르가닉 중독에 대해 콜레스테롤을 낮추는 스타틴보다 더 잘 작용한다. 또한, 행동 치료, 상담, 동료 지원과 같은 다른 치료들도 중독을 관리하는 데 도움이 된다. 이러한 치료들은 중독을 완치할 수는 없지만, 회복 과정을 지원하고 재발을 예방할 수 있다.
• 중독 치료의 개선 방안: 중독 치료의 질과 접근성을 높이기 위해서는, 다음과 같은 조치가 필요하다. 첫째, 중독 치료 프로그램에 대한 감독과 규제를 강화하고, 증거 기반의 표준을 마련하고, 효과를 평가하고, 부적절한 행위를 처벌해야 한다. 둘째, 보험 회사들에게 정신 건강과 중독 치료에 대해 다른 의료 분야와 동일하게 보상하도록 요구하고, 위반하는 경우에는 법적으로 단속해야 한다. 셋째, 중독 의학 전문가들의 수요와 공급을 증가시키기 위해, 의료 교육과 직업 훈련을 강화하고, 보수와 혜택을 개선하고, 텔레메디슨과 같은 혁신적인 방법을 활용해야 한다. 넷째, 의료 전문가들과 비전문가들이 협력하여, 환자의 개별적인 필요에 맞춘 종합적인 치료를 제공할 수 있는 시스템을 구축해야 한다.
• 중독 치료와 이를 필요로 하는 사람들 사이의 격차: 이 기사에서는 중독에 대한 효과적인 치료법이 존재하지만 약물 사용 장애로 고통받는 수백만 명의 미국인들이 널리 접근하거나 활용하지 못하고 있다고 주장합니다. 낙인, 교육 부족, 불충분한 자금 지원, 오래된 정책 등 사람들이 필요한 도움을 받지 못하게 하는 다양한 장벽을 언급합니다.
• 격차 해소를 위한 사례: 이 글은 중독 치료를 개선하기 위한 도덕적, 실제적 사례를 제시합니다. 중독은 삶을 망치고, 가족을 파괴하고, 지역사회를 황폐화시키며, 기존의 지식과 자원으로 많은 죽음과 고통을 예방할 수 있다고 말합니다. 또한 중독으로 인한 생산성 손실, 형사 사법, 응급 의료 등으로 매년 1조 달러 이상의 비용이 발생하기 때문에 이 격차를 줄이는 것이 재정적으로도 책임 있는 일이라고 말합니다.
• 격차 해소를 위한 해결책: 이 글에서는 중독 치료 격차를 줄이기 위한 몇 가지 해결책을 제시합니다.

• 치료를 쉽고 간편하게 이용할 수 있도록 하고, 판단 대신 수용의 자세로 환자를 대합니다.
• 약물 사용 장애가 있는 사람들에 대한 지원과 참여를 개선하고, 개인의 필요에 따라 약물, 치료, 동료 지원의 조합을 제공합니다.
• 중독 치료 산업에 대한 감독과 규제를 개선하고, 보험사가 다른 의료 서비스를 보장하는 것과 동일한 방식으로 행동 건강 관리를 보장하도록 요구하는 평등법을 시행합니다.
• 중독 및 약물 과다 복용 위기에 대한 데이터 수집 및 감시를 개선하고 증거 기반 관행을 사용하여 치료 결정을 안내합니다.
• 중독 치료 인력을 전문화 및 통합하고, 이 분야에서 일하는 의사, 간호사, 치료사, 상담사, 동료에게 더 많은 교육, 지원, 인센티브를 제공합니다.

[Bing Chat Copilot의 페이지 요약]

[기사 원문 링크] Opinion | 48 Million Americans Live With Addiction. Here’s How to Get Them Help That Works. - The New York Times (nytimes.com)

[Quillbot으로 기사 요약]

제1장 마약 사용자 인간화
현재 4,800만 명 이상의 미국인이 약물 사용 장애를 앓고 있지만, 약 5%만이 약물 사용 장애에 대한 도움을 받고 있습니다. 이 시스템은 사람들이 실패하도록 설정하고 포기할 때까지 실패를 비난합니다.

약물, 행동 요법, 상담 및 기타 지원을 포함한 다양한 치료법은 스타틴이 콜레스테롤을 관리하거나 아스피린이 심장 마비를 예방하는 것처럼 중독을 관리하는 데 효과적임이 입증되었습니다. 하지만 효과적인 중독 치료와 이를 가장 필요로 하는 사람들 사이에는 큰 간극이 존재합니다.

대부분의 의료 전문가들은 중독 의학에 익숙하지 않으며, 중독 치료를 전문으로 하는 센터는 인력 부족과 자금 부족으로 어려움을 겪는 경우가 많습니다. 그 결과, 약물 사용 장애를 가진 사람들은 병원, 법원, 감옥, 교도소, 재활원 등을 수시로 드나들며 생명을 구할 수 있는 도움을 받지 못하고 있습니다.

중독 치료 격차를 해소하는 것은 생산성 손실, 형사 사법, 응급 의료 등으로 매년 1조 달러 이상의 비용이 발생하는 미국의 오피오이드 중독 및 과다 복용 위기를 관리하는 가장 재정적으로 책임감 있는 방법이 될 것입니다. 마약 사용자는 종종 무너진 시스템에서 가혹한 치료를 받으며 재발과 과다 복용으로 이어집니다. 매사추세츠주에서는 제35조에 따라 가족들이 사랑하는 사람을 최대 90일 동안 비자발적으로 치료할 수 있도록 허용하고 있지만, 이 법은 종종 득보다 실이 더 많았습니다.

이러한 문제를 해결하기 위한 첫 번째 단계는 치료를 쉽고 간단하게 만들고, 방문을 환영하며, 저렴한 또는 무료 약물을 제공하고, 환자를 판단하는 대신 수용하는 자세로 치료하는 것입니다. 치료는 강압적이지 않고 자발적으로 이루어져야 하며, 의료진은 환자가 병원 문을 열 때까지 기다리지 않아야 합니다.

웨이크먼 박사와 그녀의 동료들은 2010년대 초에 중독 문제를 근본적으로 공감하고 사용과 회복의 모든 단계에 있는 환자를 환영하는 브리지 클리닉을 시작했습니다. 이러한 접근 방식은 10년 동안 차도를 보인 맥마한 씨와 닉 레만 씨에게 효과가 있었습니다.

미국은 에이즈 유행 당시 라이언 화이트 케어 법안과 같은 유사한 도전에 맞서 이겨냈습니다. 오피오이드로 인한 국가적 트라우마를 완전히 해결하려면 법적, 지정학적, 교육적 변화와 같은 보다 광범위한 해결책이 필요합니다.

제2장 증거 사용
미국의 중독 치료 프로그램에서는 오피오이드와 코카인 중독 치료에 효과적인 것으로 입증된 긍정적 강화, 동기 부여 면담, 비상 관리 전략을 활용하지 않고 있습니다. 지난 50년 동안 중독 연구에 수십억 달러가 투자되었음에도 불구하고 이러한 치료법 중 널리 사용되고 있는 치료법은 거의 없습니다.

미국의 중독 치료 기관은 증거 기반 의학을 제공하도록 설계되지 않았으며, 이러한 프로그램에서 제공하는 치료의 질은 종종 간과되고 있습니다. 중독 치료는 다른 의학 분야와 분리되어 있는 경우가 많으며, 프로그램은 종종 이데올로기적이고 획일적인 접근 방식에 의존하는 경우가 많습니다. 또한 중독 치료 프로그램은 규제가 미비하여 전임 의사와 잘 훈련된 치료사가 부족한 경우가 많습니다. 이로 인해 많은 가족들이 사기를 당하거나 비효율적인 치료법에 돈을 낭비하면서 진정한 중독 의학은 존재하지 않는다는 믿음이 생겨났습니다.

이상적인 시스템에서는 환자를 평가하고 개인의 필요에 따라 약물, 치료, 동료 지원의 조합을 제공합니다. 가장 널리 이용 가능한 치료법은 증거에 의해 뒷받침되는 치료법이 될 것입니다. 혁신에 인센티브를 제공하고, 모범 사례를 준수하고 치료 효과를 지속적으로 평가하기 위해 프로그램을 모니터링할 것입니다. 중독 치료 산업에 대한 감독을 개선하고 치료 인력을 전문화하는 것은 이 목표를 달성하는 데 매우 중요합니다.

제3장 노동력 확충
과다 복용으로 인한 사망, 알코올 관련 사망, 메탐페타민 사용의 급증으로 인해 미국의 중독 치료 인력이 위기에 직면해 있습니다. 전문가들은 2015년 이후 재앙적인 행동 건강 부족에 대해 경고했지만, 코로나19 팬데믹으로 인해 상황이 더욱 악화되었습니다. 치료 제공자들은 높은 비용과 보상 부족에 대처하기 위해 고군분투하고 있습니다.

인력을 확충하려는 노력에도 불구하고 현재 시스템은 방치된 채로 구축되어 있으며, 부프레노르핀 처방에 필요한 특별 면허를 취득한 적격 제공자는 5%에 불과합니다. 대부분의 의사는 약물 사용 장애 치료에 대한 교육이 부족하여 많은 사람들이 약물 사용 장애를 치료할 수 없다고 생각합니다. 이는 약물 사용 장애가 복잡하고 의료 전문가의 지원이 부족하기 때문입니다.

그 밖에도 개인정보 보호, 낮은 환급률, 잠재적 후유증에 대한 두려움 등 물류상의 장애물이 있습니다. 연구에 따르면 부프레노르핀을 투여받고 진료실 기반 치료를 의뢰받은 응급실 환자는 치료를 받고 최소 1년 이상 치료를 지속할 가능성이 더 높다고 합니다.

정책 입안자들은 중독 의학에 대한 포괄적인 교육을 조건으로 의과대학에 대한 공적 자금을 지원하고, 학비 상환 및 대출 탕감 프로그램을 제공하며, 원격 의료에 대한 장벽을 줄여야 합니다. 상담사나 회복 코치와 같은 비전문가도 중독 치료에서 중요한 역할을 할 수 있습니다.

제4장 자금 조달 수정
건강보험개혁법 덕분에 미국인들은 그 어느 때보다 정신 건강 관리와 중독 치료에 쉽게 접근할 수 있게 되었습니다. 그러나 형평성 법의 집행은 미약했고, 보험사들은 이를 위반하는 것으로 알려져 있습니다. 이로 인해 의료 서비스 제공자는 현금 흐름 문제에 직면하게 되었고, 이는 대기자 명단을 만들었습니다.

적절한 복용량은 환자의 오피오이드 수치에 따라 달라지는데, 환자의 오피오이드 소비량이 불확실하기 때문에 측정하기 어려울 수 있습니다. 부프레노르핀 유도 과정은 6시간 이상 걸릴 수 있으며, 성공 여부는 종종 간호사의 공감 능력과 타이밍에 달려 있습니다.

건강보험개혁법은 중독 치료를 다른 의학 분야와 비슷하게 만드는 데 도움이 되었지만, 시행은 여전히 미약합니다. 행동 건강 관리 네트워크는 종종 규모가 작고 자금이 부족하여 낮은 환급률, 높은 본인 부담금, 혜택 거부로 이어집니다. 이는 현행 평등법을 위반하는 행위이며 흔한 일입니다. 보험사들은 인력 부족을 탓하지만, 많은 중독 치료 제공자들은 보험사가 환급 및 자격 증명에 대해 협력한다면 보험 네트워크에 가입할 것입니다. 보험이 이러한 불균형을 바로잡는 열쇠가 되는 이유는 보험의 보장 범위가 넓어지면 더 많은 전문가들이 이 분야로 유입될 수 있기 때문입니다.

현 정부는 평등법의 시행을 강화했지만 보험사들은 변화에 저항하고 있으며, 궁극적으로 더 많은 의사에게 행동 건강 관리를 위해 더 많은 돈을 지불하도록 요구하고 있습니다. 행동 건강을 강화하기 위해 연방 관리들은 환급을 복구하고, 메디케어를 반복하며, 보조금을 현명하게 사용해야 합니다. 그러나 보험 개혁은 전달 시스템 개혁이 아니며, 중독 치료 격차를 줄이기 위해서는 두 가지 문제를 모두 해결하는 것이 중요합니다.

제5장 메타돈 해방
가장 오래되고 효과적인 오피오이드 중독 치료제 중 하나인 메타돈은 대부분의 미국인이 헤로인보다 구하기가 더 어렵습니다. 1972년부터 오피오이드 사용 장애 치료제로 승인되었으며 사망률을 절반으로 낮추는 것으로 나타났습니다. 그러나 오피오이드 치료 프로그램이 수요를 충족할 만큼 충분하지 않아 대기자 명단이 길어지고 환자는 가까운 클리닉에 가기 위해 몇 시간을 이동해야 합니다. 메타돈 환자에게는 상담이 필수이며, 정기적인 소변 검사가 필수입니다.

정책과 관행은 오피오이드 치료 프로그램마다 크게 다르며, 가장 좋은 프로그램은 포괄적인 지원과 서비스를 제공하는 반면, 최악의 프로그램은 징벌적이고 자의적입니다. 오피오이드 사용 장애 치료제로 생명을 구할 수 있는 사람 중 약 20%만이 치료를 받을 가능성이 높습니다. 오피오이드 사망자가 급증함에 따라 일부 지역 사회에서는 대기자 명단이 0명인 판햄 가족 서비스(Farnham Family Services)와 같이 이러한 매듭을 풀기 위해 노력하고 있습니다.

오피오이드 치료 접근성 현대화 법안은 초당파적인 법안으로, 보드 인증 중독 의사가 오피오이드 사용 장애에 대해 메타돈을 처방하고 약국에서 조제할 수 있도록 허용하는 법안입니다. 그러나 클리닉 운영자들은 이 법안이 기존 치료 인프라를 불안정하게 만들고 환자에게 위험을 초래할 수 있다고 우려하며 반대하고 있습니다.

메타돈은 다른 약물보다 안전하지만, 여전히 오피오이드 사용 장애에 대한 복잡한 치료법입니다. 이 법안은 특히 시골 지역에서는 자격을 갖춘 모든 임상의가 아닌 중독 전문가에게만 메타돈을 처방하도록 제한할 것입니다. 메타돈의 접근성을 높이기 위해 병원과 의원들은 장벽을 낮추고, 규제를 완화하고, 기존 의료 시설에 통합하는 방안을 고려해야 합니다.

이를 위해서는 라이선스 요건과 지불 모델을 수정하는 등의 정책 변화가 필요합니다. 보험사가 오피오이드 치료 프로그램을 보험 네트워크에 포함시키고 모든 오피오이드 치료 프로그램이 메디케어와 메디케이드를 수용하도록 요구하는 법률도 도움이 될 것입니다. 메타돈의 접근성을 높이기 위한 핵심은 더 많은 클리닉에서 메타돈을 제공하고 더 많은 지역사회에서 메타돈을 받아들이도록 하는 것입니다.

제6장 수감자 돕기
2018년 11월, 소냐 모시는 오피오이드 사용 장애로 인해 부프레노르핀 복용을 중단해야 하는 어려움에 직면했는데, 펜실베이니아 주 판사는 부프레노르핀 복용을 금지했습니다. 비영리 단체인 리걸 액션 센터는 이 금지 조치가 여러 법률을 위반했다고 주장했고, 법무부는 연방 조사를 시작했습니다. 펜실베니아 주 법원 시스템은 추가 위반을 방지하기 위한 정책을 수정하지 않았고, 그 결과 법무부로부터 소송을 당하고 있습니다.

형사사법 시스템은 미국에서 중독의 흐름을 바꿀 수 있는 가장 큰 기회를 놓치고 있으며, 형사법원과 구치소 또는 교도소에 수감된 사람들의 약 절반이 약물 사용 장애로 어려움을 겪고 있습니다. 마약 법원은 오피오이드 사용 장애를 가진 사람들을 표준 약물을 제공하는 프로그램에 의뢰하지 않는 경우가 많으며, 이러한 약물을 제공하는 교도소나 감옥도 거의 없습니다. 약물 사용 장애가 있는 사람들에 대한 낙인, 약물 치료가 치료에서 벗어날 것이라는 두려움, 새로운 프로그램을 위한 자원 부족, 보건 당국과 교도소 관계자 사이의 깊은 사일로 등이 시스템 개선의 장애물입니다.

뉴욕은 교도소와 감옥에서 오피오이드 약물이 필요한 수감자에게 약물을 제공하도록 하는 법안을 통과시켰습니다. 그러나 로드 아일랜드의 성공을 재현하기 위해 노력하는 몇 안 되는 주 중 하나입니다. 연구에 따르면 감옥과 교도소에서 오피오이드 중독을 치료하면 수감 중 약물 사용을 줄이고 출소 후 과다 복용으로 인한 사망 위험을 낮출 수 있다고 합니다. 켄터키, 버지니아, 오하이오의 보안관들은 일부 교도소를 전일제 중독 치료 프로그램으로 전환하여 폭력, 밀수품, 의료 비용을 줄이고 있습니다.

정책 입안자들은 이러한 시설을 면밀히 관찰하여 앞으로 나아갈 방향에 대한 교훈을 얻어야 합니다. 치명적인 약물 과다복용의 위험은 교도소나 감옥에서 출소한 후 2주 이내에 가장 큽니다. 교정 시설에서 메타돈과 부프레노르핀이 필요한 수감자에게 이를 제공하고, 출소 시 따뜻한 인도 프로그램을 마련하는 것이 더 나은 선택입니다.

제7장 내분 중지
샌프란시스코 텐더로인 지역의 연계 센터는 처음에는 안전한 공급과 중독 치료를 제공하기 위한 것이었지만, 마약 거래와 사용의 허브가 되었다는 비판을 받았습니다. 비평가들은 이 센터가 노천 마약 시장과 중독 문제를 해결하지 못하면서 시 당국의 대응에 분열이 생겼다고 주장합니다.

이 센터는 나중에 이 센터를 옹호하던 공무원들에 의해 폐쇄되었습니다. 중독에 대한 진전을 이루기 위해서는 강력한 중독 치료 기관을 통해 저렴하고 효과적인 치료 옵션, 피해 감소 프로그램, 공중 보건 솔루션을 배포할 준비가 된 법 집행 기관이 필요합니다. 특히 소외된 지역사회에서 중독과의 전쟁에서 피해 감소가 주목을 받고 있습니다. 중독성 물질을 끊는 데 초점을 맞춘 12단계 접근법은 약물에 대한 의존과 헤로인이나 펜타닐 같은 약물에 대한 중독 사이에 차이가 없기 때문에 메타돈이나 부프레노르핀과 같은 약물의 장기 사용을 거부하는 경우가 많습니다. 이로 인해 만남과 약물 치료를 모두 원하는 사람들은 곤란한 상황에 처하게 됩니다.

'우리 편 아니면 반대편'이라는 사고방식은 비영리 단체가 자신들이 하는 일의 100%가 해결책이고 다른 단체가 하는 일은 0%라고 주장하는 광범위한 경향을 반영합니다. 이는 특히 자원이 부족한 상황에서 저항하기 어려울 수 있습니다. 법 집행 기관은 특히 펜타닐이 모든 것을 바꾸고 있는 지역사회에서 중독과 과다 복용에 대응하는 데 여전히 중요한 역할을 하고 있습니다. 균형을 회복하기 위해 더 많은 마약 사용자나 중독 환자를 수감할 필요는 없지만, 경찰관, 공중보건 공무원, 피해 감소 단체가 함께 협력해야 합니다.

 

*아래의 더보기를 누시면 전문을 보실 수 있습니다.

기사 전문 번역 

 

제1장 마약 사용자 인간화
42세의 회복 코치인 레이나 맥마한은 자신의 오피오이드 사용 장애를 치료하기 위해 인생의 절반 가량을 보냈습니다.

그녀는 여러 입원 시설에서 여러 차례 해독을 시도했지만, 그러한 프로그램은 대개 후속 치료 없이 1~2주 후에 퇴원했습니다.

그녀는 한 의사에게 오피오이드에 대한 갈망을 줄이는 데 도움이 되는 부프레노르핀 치료를 위해 500달러를 지불했지만, 그는 이 약을 부적절하게 투여했습니다. 그녀가 아팠을 때 그는 알레르기가 있다고 말했고, 그녀는 수년 동안 그 말을 믿었습니다.

그녀는 오피오이드 중독 치료에 사용되는 또 다른 약물인 메타돈을 시도했지만 극복할 수 없는 장애물이었습니다. 그녀를 위한 공간이 있는 유일한 병원은 지하철로 2시간 거리에 있었고, 매일 직접 방문해야 했으며, 오전 10시가 되면 환자 진료가 중단되었습니다. "10:01에 도착하면 창문을 닫아 버리곤 했어요." 그녀는 최근 저에게 말했습니다. 그럴 경우, 그녀는 하루 동안 약을 먹지 않고 금단 증상에 시달리거나 길거리 약물을 사용하다가 소변 검사에서 양성 반응이 나오거나(프로그램에서 퇴출될 수 있음) 우발적인 과다 복용으로 목숨을 잃을 수도 있는 위험을 감수해야 했습니다.

그녀는 주거 프로그램, 외래 환자 프로그램, 12단계 프로그램 등 다른 방법도 시도해 보았습니다. 하지만 아무것도 효과가 없었습니다. 그녀는 "전체 시스템이 실패하도록 설정되어 있다"며 "그리고는 포기할 때까지 계속해서 실패를 비난한다"고 말했습니다.

미국 최고의 보건 기관의 가장 정확한 추정에 따르면 현재 4,800만 명 이상의 미국인이 약물 사용 장애를 앓고 있습니다. 이들 중 약 5%만이 약물 사용 장애에 대해 어떤 종류의 도움을 받고 있습니다. 많은 사람들이 중독은 치료할 수 없다고 생각하거나, 효과적인 치료법이 존재하더라도 대부분의 중독자들은 이를 시도하는 데 관심이 없다고 생각하는 등 이러한 암울한 통계를 무시하기 쉽습니다. 하지만 이 두 가지 가정은 모두 오류에 기반한 것입니다.

실제로 점점 더 많은 치료법(약물, 행동 요법, 상담 및 기타 지원)이 스타틴이 콜레스테롤을 관리하거나 아스피린이 심장마비를 예방하는 것처럼 중독을 관리하는 데 효과적임이 입증되었습니다. 경험에 따르면 이러한 치료법을 더 쉽게 이용할 수만 있다면 더 많은 사람들이 이러한 치료법을 이용할 것입니다: 다른 국가와 미국의 여러 주에서 중독 치료의 장벽이 낮아지자 치료 이용률이 증가하고 과다 복용률이 감소했습니다.

하지만 효과적인 중독 치료와 이를 가장 필요로 하는 사람들 사이에는 여전히 큰 격차가 존재합니다.

그 이유는 당연합니다. 대부분의 의료 전문가들은 여전히 중독 의학의 기본에 익숙하지 않거나 심지어 익숙하지도 않습니다. 사용 장애를 가진 사람들의 운명을 좌우하는 판사, 보호관찰관, 교도소장도 마찬가지입니다. 중독 치료에 초점을 맞추고 있는 센터들은 인력 부족과 자금 부족으로 어려움을 겪고 있으며, 효과가 있는 치료법과 없는 치료법에 대한 최신 과학적 증거를 활용할 수 있는 장비가 부족한 경우가 많습니다. 그 결과 약물 사용 장애를 가진 사람들은 병원, 법원, 감옥, 교도소, 심지어 재활원까지 수시로 드나들며 생명을 구할 수 있는 도움을 받지 못하고 있습니다. 이들 중 상당수는 숙련된 전문가로부터 중독에 대한 양질의 치료를 받는 것보다 길거리에서 불법 약물을 구입하거나 사기꾼의 유혹에 넘어가 마약 중독 프로그램에 참여하는 것이 여전히 더 쉽습니다.

이 위기를 해결하기 위한 도덕적 사례는 그 자체만으로도 충분합니다. 중독은 삶을 망치고, 가족을 파괴하며, 지역사회 전체를 황폐화시킵니다. 지난 24년간 미국의 모든 전쟁을 합친 것보다 더 많은 미국인이 약물 과다복용으로 사망했으며, 연간 사망자 수는 여전히 증가하고 있습니다. 우리는 이미 확보한 지식과 자원으로 이러한 죽음의 상당수를 예방하고 그에 수반되는 수많은 고통을 완화할 수 있습니다.

하지만 도덕적 논증에 설득되지 않는 사람들을 위해 실용적인 사례도 있습니다. 중독 치료 격차를 해소하는 것은 생산성 손실, 형사 사법, 응급 의료 등으로 매년 1조 달러 이상의 비용이 발생하는 미국의 오피오이드 중독 및 과다 복용 위기를 관리하는 가장 재정적으로 책임감 있는 방법이 될 것입니다.

중독은 여러 면에서 다른 만성 질환과 유사합니다. 중독은 완화와 재발을 반복하며 치명적일 수 있지만 적절한 지원을 받으면 관리할 수 있는 경우가 많습니다. 그러나 몇 가지 독특한 장벽으로 인해 약물 사용 장애를 치료하기가 더 어렵습니다. 어떤 사람들은 자신에게 문제가 있다는 것을 인식하지 못합니다. 다른 사람들은 자신이 처한 문제를 인식하고 있지만 너무 부끄럽거나 두려워서 도움을 요청하지 못합니다. 두려움은 충분히 이해할 수 있습니다. 회복 중이더라도 마약이나 알코올 중독을 인정하거나 중독 관리를 위해 약물을 복용하는 사람들은 직장을 잃고, 주택을 잃고, 자녀 양육권을 잃을 수 있습니다. 요양원에서 치료를 거부당하고, 영양 지원을 거부당하고, 장기 이식을 거부당할 수 있습니다. 판단을 받고, 수치심을 느끼며, 무엇보다도 지원이 절실히 필요한 친구나 가족으로부터 배척당할 수 있습니다.

보건 경제학자이자 브루킹스 연구소의 보건 정책 이니셔티브 책임자인 리처드 프랭크는 "이러한 문제는 대부분의 다른 질병이 직면하지 않는 문제입니다."라고 말합니다.

또한 이는 버그가 아니라 현재 시스템의 특징이기도 합니다. 현대의 대부분의 기간 동안 의료 전문가와 정책 입안자들은 중독을 건강 상태가 아닌 형사 사법 시스템이 처리해야 할 문제로 간주해 왔습니다. 이러한 생각은 최근 수십 년 동안 바뀌었지만, 중독 치료 시스템과 이를 뒷받침하는 문화는 아직 함께 변화하지 못했습니다. 매사추세츠 종합병원의 약물 사용 장애 수석 의료 책임자인 사라 웨이크먼 박사는 "현재 중독을 건강 문제로 이야기하는 것은 매우 인기 있는 일입니다."라고 말합니다. "하지만 우리의 정책과 임상 모델은 여전히 중독은 사람들이 처벌받아야 하는 나쁜 행동이라는 개념을 반영하고 있습니다."

그러한 처벌 중 하나가 치료 보류인 것 같습니다. 보스턴에서 가장 심각한 피해를 입은 일부 지역 사회에서 중독을 치료하는 웨이크먼 박사(자신의 클리닉은 다른 접근 방식을 취하고 있음)는 다른 모욕 중에서도 환자들이 "치료에 대한 헌신을 증명"하기 위해 무의미한 농구를 뛰어넘어야 하고, 아주 사소한 위반으로 프로그램에서 퇴출되는 경우가 많다고 말했습니다. "화요일에 이성과 대화를 나눴다는 이유로 거주 프로그램에서 쫓겨난 환자가 한 명 있는데, 그 이유는 목요일 같은 날에만 허용되었기 때문입니다."라고 그녀는 말합니다. "우리는 당뇨병이나 암 또는 기타 질병을 앓고 있는 환자에게는 절대로 그렇게 하지 않습니다."

맥마한은 심장 감염으로 입원해 추위에 떨며 아팠을 때 간호사들이 담요를 주지 않았을 때와 같이 미묘하지만 더 상처를 주었던 일들을 기억합니다. "제가 사정했죠. "하지만 그 순간에는 저를 인간처럼 대하는 개념이 그들에게 너무 낯설었습니다." 더 이상 굴욕을 당하지 않으려는 절박함 때문에 그녀는 한 번 재발한 후 주사약 사용의 흔한 부작용인 피부 농양을 자원봉사를 하던 동물 보호소 뒤편에서 스스로 찔러서 고양이 항생제를 투여하여 의사의 진찰을 받지 않아도 되도록 했습니다.

마약 사용자의 잘못된 선택에 대해 비난하기는 쉽지만, 중독된 사람들뿐만 아니라 망가진 시스템에서는 현명한 선택지가 부족할 수 있습니다. 예를 들어, 매사추세츠주에서는 절망에 빠진 가족들이 사랑하는 사람을 최대 90일 동안 비자발적으로 치료할 수 있는 35조라는 법에 의지하는 경우가 많습니다. 이 법은 일부 사람들을 회복시키는 데 도움이 되는 최후의 수단이지만, 웨이크먼 박사와 맥마한, 그리고 제가 만난 다른 사람들은 너무 많은 경우에 이 법이 득보다 실이 더 많다고 말했습니다.

웨이크먼 박사는 "이 지경까지 내몰린 가족들의 심정에 진심으로 공감합니다."라고 말합니다. "그러나 그들이 종종 깨닫지 못하는 것은 그 사람이 반드시 치료와 연결되는 것은 아니라는 것입니다. 때때로 그들은 감옥과 비슷한 환경에서 1~2주 동안 구금된 후 아무런 지원 없이 풀려나기도 합니다." 정확한 수치를 구하기는 어렵지만 의사, 회복 코치, 마약을 사용하는 사람들은 적어도 일화적으로 35조 약정 후 빠른 재발이 드물지 않다고 말합니다. 과다 복용도 마찬가지입니다. 또는 사망도 마찬가지입니다.

이러한 문제를 해결하기 위한 첫 번째 단계는 분명합니다. 정책 입안자와 의료 서비스 제공자는 좋은 치료를 받기 어렵게 만드는 대신 가능한 한 쉽고 간단하게 만들기 위해 노력해야 합니다. 진료소는 방문 진료를 환영해야 합니다. 의약품은 저렴하거나 무료여야 합니다. 무엇보다도 환자를 판단하는 대신 수용하는 자세로 대해야 합니다. 재발하더라도 처벌의 원인이 아니라 회복 과정의 일부로 취급해야 합니다.

치료는 강압적이지 않고 자발적이어야 하지만, 의료진은 환자가 병원 문을 두드릴 때까지 기다릴 필요는 없습니다. 프랭크 박사는 "환자를 찾아내고 참여시키기 위해 노력한다면 얼마나 더 많은 사람들에게 다가갈 수 있을지 알 수 없습니다."라고 말합니다. "하지만 시스템적으로 우리는 봉사 활동에 소홀합니다. 우리의 전체 패러다임은 의사들이 책상에 앉아 환자가 찾아오기만을 기다리는 것에 기반을 두고 있습니다."

2010년대 초, 웨이크먼 박사와 그녀의 동료들은 이러한 원칙을 정확히 적용하기 위해 중독과 다른 의학 사이의 간극을 메우는 데 초점을 맞춘 프로그램(현재는 브리지 클리닉으로 알려져 있습니다.)을 시작했습니다. 이들은 중독의 모든 사용 및 회복 단계에 있는 환자들을 맞이할 뿐만 아니라 응급실, 커뮤니티 센터, 그리고 때때로 사람들이 모이는 길거리에서 환자를 찾아다니며 근본적인 공감을 통해 중독 문제를 정면으로 해결하고자 했습니다. 10여 년 전 심내막염이 재발하여 응급실을 찾은 맥마한 씨도 웨이크먼 박사를 만났고, 이 치료법은 맥마한 씨에게 효과가 있었습니다. 맥마한 씨의 오피오이드 중독은 이제 10년째 완치되어 경력을 쌓고, 집을 사고, 가정을 꾸릴 수 있는 충분한 시간이 되었습니다.

매사추세츠주 첼시에 거주하는 55세의 닉 레만(Nick Lehmann)도 허리 부상 후 의사의 처방으로 오피오이드에 중독되었습니다. 맥마한 씨와 마찬가지로 레만 씨도 치료되지 않은 당뇨병 때문에 병원에 입원했을 때 웨이크먼 박사를 만났습니다. 그는 자신의 사용 장애에 대한 도움을 찾고 있던 것은 아니었지만 웨이크먼 박사에게 즉시 호감을 느꼈습니다. "농담이 아닙니다."라고 그는 말했습니다. "그녀는 햇빛을 등지고 방으로 걸어 들어오는 모습이 천사 같았어요." 그래서 그녀는 그에게 오피오이드 사용 장애에 가장 효과적인 치료법 중 하나인 부프레노르핀을 사용해 보라고 제안했고, 그는 이에 동의했습니다.

그녀는 즉시 약물을 투여하기 시작했고, 퇴원하자마자 치료사, 회복 코치, 지원 그룹이 기다리고 있는 클리닉에 그를 연결해 주었습니다. 그는 거의 10년 동안 헤로인을 끊었습니다.

그렇다고 그의 삶이 완벽하다는 말은 아닙니다. 그는 그 동안 노숙 생활을 견뎌냈고, 여전히 대부분의 가족과 소원해졌습니다. 9월에 병원에서 처음 만났을 때 그는 마약 없이 10개월을 버텨낸 지 얼마 되지 않아 다시 마약에 손을 댄 상태였지만, 그 역시 안정세에 접어든 상태였습니다: 당뇨병은 잘 조절되고 있었고, 10년간의 치료와 의료진의 충분한 지원 덕분에 하루의 나쁜 밤이 몇 달간의 재앙으로 이어지는 것을 막을 수 있었습니다. "지금도 동생에게 돌려줄 800달러 정도의 집세가 남아 있습니다."라고 그는 말합니다. "예전 같았으면 그 모든 것을 다 날려버리고 며칠 동안 약에 취해 있었겠지만 이번에는 다시 일어설 수 있었습니다."

미국의 중독과 약물 과다복용 위기에 대한 해결책은 새로운 것이 아닙니다. 싱크탱크, 옹호 단체, 학술 기관, 과학 기관 및 언론 매체는 수십 년 동안 동일한 해결책을 반복해서 제시해 왔습니다. 최근 몇 년 동안 진전이 있었습니다. 부프레노르핀과 메타돈에 대한 접근을 가로막는 일부 규제가 해제되고, 법적인 문제가 제기되고 있으며, 웨이크먼 박사와 그녀의 동료들이 보스턴에서 구축한 것과 같은 프로그램이 전국의 다른 지역 사회에서 생겨나고 있습니다. 그러나 약물 과다 복용으로 인한 사망자가 사상 최고치를 기록하고 있는 상황에서 지식과 행동 사이의 격차는 여전히 용납할 수 없을 정도로 큽니다.

이 격차를 완전히 해소하는 것은 어려운 일이지만, 미국은 비슷한 도전에 맞서 승리해 왔습니다. 에이즈가 한창 유행하던 시절, 에이즈가 여전히 베일에 싸여 있고 환자들이 가혹한 낙인에 시달리고 있을 때 의회는 바이러스 양성 판정을 받은 사람들을 치료하고 지원하는 데 수십억 달러를 투입하는 초당적 법안인 라이언 화이트 케어 법안을 통과시켰습니다. 이를 통해 파괴적이고 치명적인 전염병의 흐름을 바꾸는 데 도움을 주었습니다.

중독을 치료하기 위해 새로운 약물이나 치료법이 나올 때까지 기다릴 필요는 없습니다. 이미 확보한 인사이트와 이미 개발한 도구를 활용하면 됩니다. 마약을 사용하는 사람들을 비인간화하지 마세요. 어떤 치료법과 접근법이 효과가 있고 어떤 치료법이 효과가 없는지에 대한 증거를 활용하세요. 중독 치료에 대한 자금 지원 방식을 변경하여 행동 건강을 괴롭히는 심각한 인력 부족 문제를 해결합니다. 메타돈과 같이 오랫동안 입증된 치료법에 대한 장벽을 낮추세요. 수감자(약 절반이 중독으로 어려움을 겪고 있음)와 교도소나 감옥에서 갓 출소한 사람들을 포함하여 가장 취약한 사람들이 이러한 치료법에 접근할 수 있도록 해야 합니다.

특히 오피오이드가 초래한 국가적 트라우마를 완전히 해결하려면 법적, 지정학적, 교육적 등 훨씬 더 광범위한 해결책이 필요합니다. 생명을 위협하는 다른 대부분의 건강 질환에 대해 이미 존재하는 것과 유사한 강력하고 접근 가능한 증거 기반의 중독 치료 시스템 없이는 이러한 대규모 노력도 성공할 수 없습니다.

 

2장 증거 사용

존스 홉킨스의 중독 연구자들이 긍정적 강화(장려하려는 행동에 대해 보상을 주는 것)가 오피오이드에 중독된 사람들이 치료를 지속하는 데 도움이 될 수 있음을 보여준 지 거의 40년이 지났습니다. 버몬트의 연구자들이 쇼핑 바우처와 관련된 유사한 전략이 코카인 사용 장애를 가진 사람들이 금주를 달성하는 데 도움이 될 수 있다는 것을 보여준 지 최소 20년이 지났습니다. 그리고 UCLA의 심리학자이자 중독 연구자인 스티븐 샵토(Steven Shoptaw)가 같은 접근법의 또 다른 버전인 비상 관리가 게이와 양성애자 남성의 메탐페타민 사용을 줄이는 데 큰 도움이 될 수 있음을 입증한 지 15년이 넘었습니다.

하지만 미국 내 중독 치료 프로그램 중 이 전략을 사용하는 곳은 거의 없습니다. 재향군인부에서 운영하는 훌륭한 이니셔티브와 캘리포니아의 메디케이드 프로그램에서 운영하는 다른 이니셔티브를 제외하고는 대규모 시험을 시작하거나 프로그램을 시행하려는 의료 시스템은 없는 것으로 보입니다. 샵토 박사는 "이 프로그램이 효과가 있다는 연구 결과가 많이 있습니다."라고 말합니다. "하지만 실제 증거가 있는 것을 시도하는 대신, 효과가 입증되지 않은 것에 이 모든 돈을 쏟아붓고 있습니다. 제로."

미국은 지난 50년 동안 중독 연구에 수십억 달러를 투자했습니다. 그 결과 완벽하지는 않지만 어떤 치료법이 어떤 사용 장애에 효과가 있고 어떤 치료법이 효과가 없는지에 대한 수많은 통찰력을 얻었습니다. 그 결과 인지 행동 치료, 동기 부여 면담, 비상 상황 관리의 상대적 이점을 분석하는 수백 건의 무작위 임상시험이 진행되었습니다. 그리고 특히 알코올 중독과 오피오이드 중독을 치료하기 위한 약물 목록을 만드는 데 도움이 되었습니다.

이러한 치료법 중 일부는 매우 효과적입니다. 부프레노르핀은 콜레스테롤을 낮추는 스타틴보다 오피오이드 사망률을 낮추는 데 더 효과적일 수 있습니다.

이 모든 치료법은 임상적으로 유용합니다. 약물과 치료법은 인슐린 주사로 당뇨병을 치료하는 것처럼 중독을 치료할 수는 없지만, 올바르게 사용하면 - 이상적으로는 함께 사용하면 - 사람들을 차도로 유도하고 더 오래 유지하는 데 도움이 될 수 있습니다.

하지만 이러한 치료법 중 널리 사용되는 치료법은 거의 없습니다. 공식적인 추산에 따르면 오피오이드 사용 장애 환자의 4분의 1 미만, 알코올 중독 환자의 1% 미만이 약물 치료를 받고 있습니다. 거의 모든 유형의 약물 사용 장애를 치료하는 데 도움이 되는 행동 요법에 대한 데이터는 구하기 어렵지만 전문가들은 이 역시 그 수가 적을 것으로 의심하고 있습니다.

문제의 일부는 확실히 많은 중독자들이 도움을 받기를 꺼리는 것이지만, 훨씬 더 큰 문제는 이것입니다: 미국의 중독 치료 기관은 애초에 증거 기반 의학을 제공하도록 설계되거나 갖추어져 있지 않습니다.

이는 변화가 필요하지만, 미국 역사상 가장 큰 규모의 약물 과다복용이 유행하고 있는 가운데 옹호론자들이 중독 치료 프로그램을 대폭 확대해야 한다고 외치고 있지만, 그러한 프로그램이 제공하는 치료의 질에 대해서는 거의 관심을 기울이지 않고 있습니다.

임상 연구 결과를 실제 의학에 적용하는 데 따르는 어려움은 중독에만 국한된 문제가 아니며, 국립보건원은 이 문제를 해결하기 위해 전체 연구소를 투입하고 있습니다. 그러나 약물 사용 장애의 경우 중독 치료가 다른 의학 분야와 분리되어 있기 때문에 이러한 어려움이 더 큽니다. 초기의 프로그램은 거의 전적으로 마약 사용자들에 의해 만들어지고 운영되었으며, 기존의 클리닉이나 병원과는 거리가 멀었습니다. 이 프로그램들은 이데올로기적이고, 의학 연구(당시에는 부족했지만 어쨌든)를 외면했으며, 알코올 중독자 익명 단체에서 만든 12단계 방법을 비롯한 획일적인 접근 방식에 크게 의존하는 경향이 있었습니다.

프랭크 박사는 "당시의 알코올 중독자 치료소는 소규모 프랜차이즈였다"고 말합니다. "그들은 많은 돈이나 지원을 받지 못했을 뿐만 아니라 실제 표준을 따르지 않았습니다." 그는 중독 의학 자체가 많이 발전했음에도 불구하고 그 이후로 변한 것이 별로 없다고 말합니다. 중독 치료 프로그램은 여전히 거의 대부분 규제가 미비합니다. 여러 설문조사와 보고서에 따르면 대부분의 중독 치료 프로그램에는 전임 의사가 상주하지 않는 것으로 나타났습니다. 또한 잘 훈련된 치료사가 없는 곳도 많습니다. 그 결과 12단계 방법이 널리 사용되는 경향이 있지만, 알코올 중독자 익명 단체와 마약 중독자 익명 단체는 수백만 명의 사람들을 도왔지만 생명을 구하는 중독 방지 약물의 사용을 적극적으로 막는 것으로도 알려져 있습니다.

2021년, 프랭크 박사와 그의 동료들은 공동위원회 또는 재활시설 인증위원회에서 인증한 중독 치료 프로그램조차도 환자를 제대로 평가하지 않고 일상적으로 입원을 권유하고, 오피오이드 사용 장애 환자의 약물 사용을 막고, 개별 환자를 고려하지 않고 경직된 프로그램 중심 치료 과정을 제공한다는 비밀 쇼핑객 연구를 발표했습니다. 프랭크는 "마치 서부 개척시대와 비슷합니다."라고 말합니다. "그들은 증거에 기반하지 않을 뿐만 아니라 증거에 적극적으로 반대하는 일을 하고 있습니다."

이러한 연구 결과는 사랑하는 가족을 잃은 채로 노골적으로 사기를 당하거나 의도는 좋았지만 효과가 없는 치료에 수만 달러를 낭비한 수많은 가족에게 놀랍지 않을 것입니다. 많은 사람들이 진짜 중독 치료법이 존재하지 않는다고 믿는 것은 당연한 일입니다.

이상적인 시스템에서는 잠재적 환자를 처음에 평가하고 주로 개인의 필요에 따라 약물, 치료 및 동료 지원의 조합을 제공합니다. 가장 널리 이용 가능한 치료법은 증거에 의해 뒷받침되는 치료법이 될 것입니다. 혁신에 인센티브를 제공하고, 모범 사례를 준수할 뿐만 아니라 치료의 실제 효과를 지속적으로 평가할 수 있도록 프로그램을 모니터링할 것입니다.

이러한 변화를 이끌어내기 위해 의원과 보건 당국이 할 수 있는 가장 중요한 일은 중독 치료 산업에 대한 감독을 개선하는 것입니다. 1960년대나 70년대 이후 중독 치료 시설에 대한 규정을 업데이트하지 않은 주가 너무 많습니다. 많은 주에서는 좋은 프로그램과 나쁜 프로그램을 구분하기 위해 독립적인 인증 기관에 의존하고 있습니다. 시크릿 쇼퍼 연구와 수많은 조사 보고서에서 알 수 있듯이 이러한 접근 방식은 종종 실패합니다. 스탠퍼드 대학의 중독 전문가이자 전 버락 오바마 대통령의 마약 정책 수석 고문이었던 키스 험프리스는 "인증 기관은 자신들의 승인 도장을 받은 시설에서 우리가 본 것에 대해 수치심을 느껴야 합니다."라고 말합니다. "하지만 그들의 인센티브는 모든 사람을 인증하는 것입니다. 그래야 돈을 벌 수 있기 때문입니다."

특히 작년에만 미국 최대의 축구 경기장에 들어갈 수 있는 것보다 더 많은 사람들이 약물 과다 복용으로 사망한 상황에서 이러한 어설픈 정책은 비양심적입니다.

모든 주에서 모든 종류의 중독 치료 프로그램은 안전성, 효과성 및 윤리적 실천에 대한 명확한 기준을 포함하는 합리적인 최신 정책에 의해 관리되어야 합니다. 이러한 기준에 미치지 못하는 프로그램은 책임을 져야 합니다. 이러한 기준을 심각하게 위반하는 프로그램은 운영 면허와 보험 자격을 상실해야 합니다. 이는 모든 수준의 정책 입안자와 보건 당국이 이미 다른 모든 의료 분야에 대해 많은 노력을 기울이고 있기 때문에 큰 요구가 아닙니다.

모든 수준의 보건 당국이 데이터 수집을 개선하기 위해 공동의 노력을 기울인다면 중독 치료에 대한 더 나은 감독을 확립하고 유지하는 것이 훨씬 쉬워질 것입니다. 전문가들은 가장 일반적으로 인용되는 데이터 포인트(예: 최신 연방 데이터에 따르면 오피오이드 사용 장애를 앓고 있는 약 600만 명)조차도 크게 과소평가되었다는 데 동의하는 경향이 있는데, 그 이유는 다른 전염병(에이즈, 코로나 등)과 달리 오피오이드 위기는 감시를 개선하려는 의미 있는 노력에 박차를 가하지 않았기 때문입니다. 정책 입안자와 치료 제공자가 무엇이 효과가 있고 없는지, 어디에서 어떻게 노력을 기울여야 할지 가늠할 수 있으려면 문제에 대한 훨씬 더 정확한 초상화가 필요합니다.

그러나 궁극적으로 약물 사용 장애가 있는 사람들이 이용할 수 있는 증거 기반 치료의 양을 늘리려면 관계자들은 중독 치료 인력을 전문화하고 통합할 방법을 찾아야 할 것입니다. 비의료 종사자들에게는 더 많은 교육과 지원이 필요하며, 더 많은 의사와 정신과 의사가 이 분야에 뛰어들어야 합니다.

 

제3장 노동력 확충

미국의 중독 치료 인력이 위기에 처해 있습니다. 과다 복용으로 인한 사망자와 알코올 관련 사망자가 급증하고 메탐페타민 사용이 급증함에 따라 중독 치료 제공자들은 프로그램을 운영할 의사, 간호사, 치료사, 상담사 또는 사회 복지사가 턱없이 부족하다고 말합니다. 이 문제는 새로운 것이 아닙니다. 전문가들은 퓨 자선 트러스트에 따르면 인구 1,000명당 전문가가 32명에 불과했던 적어도 2015년부터 심각한 행동 건강 부족에 대해 경고해 왔습니다. 그러나 코로나19 이후 상황은 훨씬 더 악화되었습니다.

뉴욕에 본사를 둔 중독 치료 프로그램인 피닉스 하우스의 최고 경영자 앤 마리 포스터는 "소진이 많이 일어나고 있습니다."라고 말합니다. "단기간에 너무 많은 진전을 이루지 못했습니다. 재발이 증가했습니다. 새로운 사례가 증가했습니다. 과다 복용이 급증했습니다. 그리고 이 모든 일이 벌어지는 동안 주정부는 실제로 우리의 자금을 줄였습니다." 포스터 씨는 적어도 뉴욕에서는 공무원들이 이후 방침을 수정하고 중독 치료에 더 많은 자금을 할당하고 있다고 말했습니다. 그러나 이러한 새로운 자금은 실현되는 속도가 느리고 수년이 지난 문제를 해결하기에는 충분하지 않을 것입니다.

중독을 치료하는 것은 어렵고 종종 가슴 아픈 일입니다. 위기에 처한 사람을 안정시키기 위해서는 엄청난 노력이 필요하며, 하루아침에 그동안 쌓아온 기반을 거의 잃을 수 있습니다. 이러한 업무에 대한 보상은 일반적으로 형편없으며, 오랜 기간 근무한 직원들이 은퇴함에 따라 많은 후임자들이 계약 보너스를 제공하는 웰니스 스타트업을 포함하여 더 높은 보수를 받는 대안을 선택하고 있습니다. 인력이 줄어들면서 오리건, 펜실베이니아, 뉴욕 등지의 치료 서비스 제공업체들은 정원보다 훨씬 적은 인원으로 운영하거나 문을 닫아야 하는 상황에 처했다고 말합니다.

한편, 미국 내 의사 중 중독을 전문으로 치료하는 의사는 1% 미만으로 매년 수많은 사람이 중독으로 사망하는 원인이 되고 있습니다. 부프레노르핀을 처방하는 데 필요한 특별 면허를 취득한 의료인은 자격을 갖춘 의료인의 약 5%에 불과하며, 이러한 부족분을 메우기 위한 최근의 노력도 미흡한 실정입니다. (의원들은 부프레노르핀 처방의 장벽을 낮추기 위해 여러 조치를 취했습니다. 그 결과 더 많은 임상의가 면허를 취득했지만 중독 환자를 치료하기 시작한 사람은 거의 없습니다.)

분명히 더 많은 것이 필요합니다.

현재의 중독 치료 시스템은 방치의 그늘 속에서 만들어졌습니다. 약 50년 전 미국이 처음 마약과의 전쟁을 선포했을 때 대부분의 의사들은 약물 남용을 자신의 임무 중 하나로 생각하지 않았습니다. 사실 대부분은 중독을 의학적 질환으로 전혀 생각하지 않았습니다. 그들이 속한 병원, 진료소, 의료 보험 시스템, 전문 학회도 마찬가지였습니다. 간과되고 고통받는 중독으로 어려움을 겪는 사람들은 대신 서로에게 도움을 청했습니다.

이러한 상호 지원의 장점은 분명했습니다. 경험을 공유한 사람들은 모든 위기, 특히 중독과 같은 낙인찍힌 위기에서 중요한 관점과 지원의 원천이 될 수 있습니다. 하지만 어려움도 있었습니다. 비영리 단체인 RAND Corporation의 정신과 의사이자 중독 정책 연구원인 캐서린 왓킨스 박사는 "과거에는 중독에 걸린 한 사람이 다른 중독자를 돕는 것이 대부분이었다"고 말합니다. "이러한 접근 방식은 의료 서비스와 실제로 양립할 수 없었습니다."

왓킨스 박사는 최근 수십 년 동안 시스템이 진화했다고 말했다. 미국 의학 전문위원회는 2016년에 중독 의학을 공식적으로 인정했지만 의미 있는 변화는 더디게 진행되고 있습니다.

대부분의 의사는 여전히 약물 사용 장애 치료에 대한 교육을 거의 또는 전혀 받지 못합니다. 그 결과, 많은 사람들이 약물 사용 장애는 치료가 불가능하다고 생각하거나 어떤 경우에도 약물 사용 장애를 치료해서는 안 된다고 생각합니다. 약물 사용 장애는 복잡한 경향이 있으며, 환자의 요구는 종종 의학적 범위를 훨씬 넘어서는 경우가 많습니다. 반면 의사들은 가능한 한 빨리 환자를 치료해야 한다는 인센티브를 받습니다. 또한 의사들은 다른 사람들과 마찬가지로 편견과 낙인을 가지고 있는 경향이 있습니다. "대기실에 '중독자'를 두기 위해 의과대학과 레지던트 과정을 7년이나 거치지 않았다고 말하는 의사들을 본 적이 있습니다."라고 샵토 박사는 말합니다.

하지만 임상의들을 주저하게 만드는 것은 낙인뿐이 아닙니다. 중독 치료를 조정하기 어렵게 만드는 추가적인 개인 정보 보호, 낮은 환급률(그리고 많은 경우 환급이 전혀 되지 않는 치료), 환자와 중독에 대해 논의하는 것조차 피해야 하는 여러 가지 이유 등 물류상의 장애물이 산더미처럼 쌓여 있습니다. 매사추세츠 종합병원의 중독 의학 펠로우인 사무엘 응와비 박사는 "때때로 의사들은 잠재적인 후유증 때문에 물어보는 것을 두려워합니다."라고 말합니다. "환자가 '네, 저에게 사용 장애가 있습니다'라고 말하면 퇴원시키려는 요양원에서 거부당할 수 있습니다. 주거지를 잃을 수도 있습니다. 다른 것들도 잃을 수 있습니다."

연구에 따르면 응급실에서 부프레노르핀을 처방받고 사무실 기반 후속 치료를 의뢰받은 사람들이 치료에 참여하고 최소 1년 이상 치료를 지속할 가능성이 훨씬 높다는 사실이 지속적으로 밝혀지고 있습니다. Legal Action Center의 2021년 보고서에 따르면, 응급실 환자의 약물 사용 장애를 선별하고, 중독 방지 약물을 시작하고, 적절한 경우 치료를 의뢰하라는 수많은 의무와 권고에도 불구하고 이러한 기회를 여전히 놓치고 있습니다.

이러한 환경을 개선할 수 있는 도구는 얼마든지 있습니다. 한 가지 옵션은 법원을 이용하는 것입니다. 환자의 중독 징후를 간과하는 응급실 의사는 생명을 위협하는 의학적 상태를 선별하고 대처해야 하는 연방법을 위반하고 있는 것일 수 있습니다. 중독으로 고통받는 사람들에게 서비스를 거부하는 요양원 및 기타 기관도 의학적 상태나 기타 장애에 따른 차별로부터 사람들을 보호하기 위한 법을 위반하고 있을 수 있습니다. 리걸 액션 센터와 다른 단체들은 매사추세츠, 뉴욕, 펜실베이니아 및 기타 지역에서 소송을 제기했으며, 그 중 일부는 이미 승소했습니다.

이는 시급하고 칭찬할 만한 일이지만, 정책 입안자들은 이를 바탕으로 더 많은 노력을 기울여야 합니다. 선출직 공무원들은 의과대학에 대한 공적 자금 지원을 중독 의학에 대한 포괄적인 교육을 조건으로 하여 기본 지식 없이 졸업하는 의사가 없도록 해야 합니다. 특히 약물 오용과 남용으로 인해 매년 미국 경제가 얼마나 많은 비용을 치르고 있는지를 고려할 때, 이 분야에 진출하려는 사람들을 위한 학비 상환 및 대출 탕감 프로그램도 투자할 만한 가치가 있습니다. 주요 의료 센터뿐만 아니라 행동 건강 및 중독 치료의 필요성이 가장 절실하고 자원이 가장 부족한 지역 사회 기반 클리닉(연방 공인 클리닉 포함)에서도 더 많은 레지던트 및 인력 개발 프로그램을 운영할 수 있습니다.

원격 진료에 대한 장벽을 낮추는 것도 도움이 될 것입니다. 치료사가 집중되어 있는 일부 지역뿐만 아니라 가장 필요한 곳에서 서비스를 제공할 수 있도록 면허 및 자격 인증 규정을 조정하세요. (맨해튼의 과잉 의사와 치료사가 노스다코타, 네브라스카 또는 서부 텍사스로 전자적으로 분산될 수 있다고 상상해 보세요.) 메디케이드와 메디케어는 특정 지역의 주들이 서로의 면허를 존중하기로 합의하는 주 간 협약을 장려함으로써 이러한 변화를 촉진할 수 있습니다.

비전문가도 중독 치료에서 중요한 역할을 담당하고 있습니다. 상담사, 회복 코치, 중독을 직접 겪은 동료들은 종종 사용 장애가 있는 사람들을 만나 도움을 받도록 설득할 수 있는 가장 좋은 위치에 있는 사람들입니다. 이들은 의학적으로 훈련된 전문가들과 공유할 수 있는 풍부한 지식을 가지고 있습니다. 또한 명확한 기준과 엄격한 교육, 적절한 지원을 통해 인지행동치료를 비롯한 양질의 치료를 제공할 수 있다는 증거도 많이 있습니다. 이들이 성공하기 위해서는 생활이 가능하고 업무에 상응하는 급여가 필요합니다.

모든 복잡성에도 불구하고 이상적인 중독 치료 기관은 쉽게 상상할 수 있습니다. 여기에는 의료 전문가와 비의료 전문가가 통합된 시스템에서 함께 일하는 것이 포함됩니다. 지정된 치료 관리자가 환자의 기본적인 일상적인 모니터링을 담당하고, 주치의는 주기적으로 환자를 확인하고 필요에 따라 전문가와 상담하거나 의뢰하는 등 더 심각한 문제를 처리합니다. 동료 지원은 이 모든 과정에서 발판 역할을 합니다.

의사들은 이미 이러한 접근 방식에 대해 협업 진료라는 이름을 가지고 있습니다. 지금은 예외입니다. 하지만 공동의 노력과 적절한 인센티브와 규제가 뒷받침된다면 반드시 표준이 될 수 있습니다.

 

제4장 자금 조달 수정

비영리 단체인 커뮤니티 헬스케어 네트워크의 간호사 데보라 므낫세는 침착하게 환자를 따라 병원에서 나와 사우스 브롱크스의 웨스트체스터 애비뉴를 따라 모퉁이를 돌아 다시 병원으로 돌아왔습니다. 그는 헤로인을 끊고 싶어하는 나이 지긋한 신사였습니다. 방금 전에 처방받은 부프레노르핀이 도움이 될 거라 생각했지만, 그 약은 그를 매우 불편하게 만들었고, 더 이상 투약할 수 있을지 확신할 수 없었습니다. 그래서 그녀는 그 의심의 순간이 지나갈 때까지 블록을 서성이며 부드럽게 안심시키는 말을 건네며 그와 함께 있었습니다.

부프레노르핀은 오피오이드 중독에 대한 가장 효과적인 치료법 중 하나이지만, 환자에게 약물을 투여하기 시작하는 것은 까다롭습니다. 너무 일찍 너무 많은 양을 투여하면 금단 증상으로 알려진 고통스러운 꼬리자르기를 겪을 수 있기 때문이죠. 너무 적은 양을 투여하면 약물이 효과를 발휘하기도 전에 재발할 위험이 있습니다. 적절한 복용량은 환자의 체내 오피오이드 양에 따라 달라지지만, 이를 측정하기는 어려울 수 있습니다: 모든 환자가 자신이 섭취한 오피오이드의 종류를 정확히 아는 것은 아니며, 펜타닐과 같은 합성 오피오이드는 체내에 잔류하는 방식이 있습니다. 이러한 불확실성으로 인해 부프레노르핀 유도 과정은 6시간 이상 걸릴 수 있습니다.

"우리는 매우 낮은 용량으로 시작해야 합니다."라고 마나세 씨는 말합니다. "그런 다음 환자를 매우 면밀히 모니터링하면서 천천히 용량을 늘립니다." 부프레노르핀을 유도하는 동안 혈압이 급상승할 수 있고, 탈수가 우려되며, 극심한 불편함을 느끼는 경우가 흔합니다. 이 클리닉의 수석 정신과 의사인 조셉 스퀴티에리 박사는 약물의 효과만큼이나 간호사의 공감 능력에 따라 성공 여부가 결정되는 경우가 많다고 말했습니다. 또한 타이밍의 문제입니다. 약물 사용 장애가있는 사람이 기꺼이 치료를받을 수있는 창은 부분적으로 금단 자체가 종종 견딜 수 없기 때문에 매우 작을 수 있습니다.

따라서 커뮤니티 헬스케어 네트워크가 시 전역의 14개 클리닉을 담당할 수 있는 간호사가 단 두 명(마낫세 씨와 동료)에 불과하다는 것은 문제입니다. "도움을 원하는 사람들이 찾아오고 있습니다."라고 그녀는 말합니다. "그런데 기다리라고 하거나 다시 오라고 해야 할 때 그 사람들을 놓치는 경우가 많습니다." 이 단체의 사우스 브롱크스 클리닉은 평균적으로 한 달에 서너 건 정도만 입원을 완료합니다. 스퀴티에리 박사는 이 시설에서 더 많은 일을 할 수 있다고 말합니다. 주변 지역 사회는 미국에서 약물 과다 복용률이 가장 높은 곳 중 하나입니다. 하지만 마네이스 씨와 그녀의 동료가 하는 일의 대부분은 의료 보험이 적용되지 않습니다. 부프레노르핀 환자를 데리고 동네를 돌아다니는 것에 대한 환급 코드는 확실히 없습니다. 그리고 그녀의 월급을 지급하는 보조금도 구하기 어렵습니다.

현대 의학의 대부분 기간 동안 약물 사용 장애는 주로 건강 보험을 통해 치료가 보장되는 대신 주 및 연방 보조금으로 막대한 보조금을 받는 몇 안 되는 질환 중 하나였습니다. 이러한 차이는 상당한 차이를 만듭니다. 건강보험은 단점에도 불구하고 적어도 치료 제공자가 환급받는 금액이 환자 수와 치료 제공량에 따라 증가한다는 점에서 탄력적입니다. 반면 보조금은 고정되어 있고 일시불로 지급되는 경향이 있습니다. 수요가 급증하면 지원금이 고갈되어 의료진은 필사적으로 동분서주하고 환자는 끝없는 대기자 명단에 오르게 됩니다.

이러한 불안정한 자금 지원으로 인해 의사들은 중독 의학에 뛰어드는 것을 경계하고, 교육자들은 처음부터 중독 의학을 가르치는 것에 냉담합니다. 험프리스 박사는 "한 보조금 주기에서 다음 보조금 주기까지 어떤 돈이 들어올지 알 수 없는 상황에서 프로그램을 구축하는 것은 어렵습니다."라고 말합니다. "그리고 경쟁력 있는 급여를 제공할 수 없는 상황에서 젊은 전문가들이 이 분야에 뛰어들도록 설득하는 것은 매우 어렵습니다."

건강보험개혁법은 이러한 상황을 일부 변화시키는 데 도움이 되었습니다. 이 법은 더 많은 건강 보험사가 대부분의 다른 의료 전문 분야를 보장하는 방식으로 행동 건강을 보장하도록 요구함으로써(정책 입안자들이 평등이라고 부르는 것) 보험 자체에 대한 접근성을 크게 확대함으로써 그 어느 때보다 더 많은 미국인이 정신 건강 관리 및 중독 치료를 이용할 수 있게 했습니다. 또한 이 법은 더 광범위한 변화를 촉발했습니다. 프랭크 박사는 "보험 자금이 시스템에 넘쳐나면서 중독 치료가 다른 의학 분야와 전혀 달라 보이지 않던 것에서 다른 의학 분야와 훨씬 더 비슷해 보이는 것으로 바뀌는 데 도움이 되었습니다."라고 말합니다.

그러나 이러한 평등법의 집행은 미약했고 보험사들은 이를 위반하는 데 뻔뻔스러웠습니다. 뉴욕에 본사를 둔 비영리 단체인 지역사회 행동 건강 관리 위원회의 전무 이사 로리 콜은 "보험사들은 끊임없이 보험금 지급을 거부하고 지연시킵니다."라고 말합니다. "그들은 서비스 제공업체가 현금 흐름 문제에 직면할 정도로 그렇게 합니다. 그러면 서비스 제공자는 서비스를 줄여야 하고, 이는 결국 대기자 명단을 만들게 됩니다." 뉴욕에서는 행동 건강 관리를 위한 대기자 명단이 넘쳐난다고 그녀는 말했습니다.

규제 당국은 최근 몇 년 동안 너무 낮은 환급률, 너무 높은 본인 부담금, 승인되어야 할 때 거부된 청구 및 혜택, 금주 상태를 유지하거나 치료를 계속 받기 위한 구체적인 진전을 입증해야 하는 등의 특별 요건을 포함하여 전국적으로 광범위한 실수를 문서화했습니다.

이러한 모든 관행은 기존의 평등법에 위배되며, 모두 흔한 일입니다.

또한 행동 건강 관리 네트워크의 규모도 실제보다 훨씬 작습니다. 보험사들은 인력 부족을 탓하지만, 이러한 주장은 면밀한 조사를 통해 입증되지 않습니다. 이러한 인력 부족은 분명 심각한 문제이지만, 더 많은 중독 치료 제공자들은 보험사가 환급 및 자격 증명에 대해 협력만 해준다면 보험 네트워크에 가입할 의향이 있다고 말합니다. "보험사에 심장전문의가 부족할 때 어떻게 하는지 물어보세요."라고 노동부 직원급여보장국의 부차관보인 알리 카와르가 말합니다. "우리 모두는 답이 무엇인지 알고 있습니다. 더 많은 돈을 지불하는 것입니다. 그들은 심장전문의들을 찾아서 청탁합니다. 하지만 행동 건강은 그렇지 않습니다."

대신 서류상으로는 존재하지만 실제로는 존재하지 않는 법, 보조금에 크게 의존하고 그에 따른 모든 제한을 받는 의료 서비스 제공자, 보수가 턱없이 낮은 중독 의학 분야에 뛰어들기를 꺼려하는 전문가들이 있습니다.

중독 치료의 질이 훨씬 낮은데 왜 보험사가 중독 의학을 심장병이나 암 치료와 같은 방식으로 취급해야 하는지 의문을 제기하는 것은 타당합니다. 하지만 보험은 이러한 불균형을 바로잡을 수 있는 열쇠입니다. 보험의 보장 범위가 넓어지면 더 많은 전문가들이 이 분야로 몰려들 것입니다: 보험사는 보험금 지급 권한만 있으면 어떤 규제 기관보다 더 높은 기준으로 의료 서비스 제공자를 관리할 수 있습니다. 그리고 보험사는 고객이 좋은 프로그램과 나쁜 프로그램을 구분할 수 있도록 돕는 데 중요한 역할을 합니다.

현 정부도 이를 잘 이해하고 있는 것으로 보입니다. 노동부는 바이든 대통령 하에서 평등법의 집행을 강화했으며, 보건복지부는 이러한 법을 더욱 강력하게 만드는 규칙을 제안했습니다. 보험사들은 이러한 변화에 저항하고 있으며, 이는 궁극적으로 더 많은 의사에게 행동 건강 관리에 대해 더 많은 돈을 지불해야 할 것입니다.

보험사들은 이러한 입장을 재고해야 합니다. 중독에 대한 더 나은, 더 일관된 치료는 장기적으로 비용을 절감할 수 있습니다. 그리고 의원과 보건 당국은 행동 건강을 강화할 수 있는 추가 조치를 고려해야 합니다:

최초의 실질적인 행동 건강 보험 평등법이 제정된 지 15년이 지났지만, 대부분의 다른 형태의 의료 서비스보다 정신 건강 서비스에 대한 환급률은 여전히 훨씬 낮습니다. 그리고 중독과 관련해서는 너무 많은 치료가 전혀 보장되지 않습니다. 연방 공무원은 대부분의 다른 형태의 의료에 대해 이미 하고 있는 일을 하고 전문가와 상담함으로써 이 문제를 해결하는 데 도움을 줄 수 있습니다(적어도 메디케어와 메디케이드의 경우). 심장학, 소아과 및 기타 12개 이상의 의료 전문 분야를 대표하는 전문 학회와 달리 미국 중독 의학 협회는 정부에 환급률에 대해 직접 자문하는 위원회에 대표로 참여하지 않습니다. 그래야 합니다.

약물 사용 장애로 어려움을 겪고 있는 170만 명에 달하는 메디케어 가입자 중 적절한 치료를 받고 있는 사람은 극소수에 불과하며, 문제의 적어도 일부는 건강 보험과 관련이 있습니다. 고령자를 위한 최고의 보험사인 메디케어는 여전히 대부분의 다른 건강보험 플랜을 구속하는 연방 평등법의 적용을 받지 않습니다.

따라서 메디케어 플랜은 수혜자에게 중독 및 정신 건강 혜택의 전체 범위를 제공할 의무가 없습니다: 예를 들어, 입원 환자 재활 치료나 여러 형태의 외래 환자 치료를 보장할 필요가 없습니다. 또한 치료 한도 및 사전 승인 요건 등 치료 접근성을 저해하는 다양한 임의의 정책과 관행을 부과할 수 있습니다.

바이든 행정부는 중독 치료에 대한 메디케어의 보장을 몇 가지 훌륭하게 개선했지만, 메디케어 가입자가 이러한 종류의 치료를 완전히 이용할 수 있도록 보장하는 유일한 방법은 메디케어 평등법을 통과시키는 것입니다. 의회는 이 법안을 조속히 통과시켜야 합니다. 65세 이상 미국인의 치명적인 약물 과다복용 비율은 지난 20년 동안 4배로 증가했으며 앞으로 몇 년 동안 더욱 증가할 것으로 예상됩니다.

보조금을 현명하게 사용하세요. 미국 역사상 최악의 약물 과다복용 위기에 직면한 연방 관리들은 중독 치료 제공업체에 제공하는 보조금의 액수를 늘렸습니다. 그 접근 방식을 조정해야 합니다.

제공자는 몇 년마다 다시 신청해야 하는 보조금보다 훨씬 더 많은 안정성이 필요하지만, 보조금은 여전히 중독 치료 자금 조달에 중요한 역할을 합니다. 프랭크 박사는 "스마트한 시스템이라면 보험이 없는 지역사회에 클리닉과 프로그램을 구축하는 등 보험이 할 수 없는 모든 일을 보조금으로 할 수 있습니다."라고 말합니다. "그런 다음 그러한 장소가 설립되면 의료 보험사가 운영 비용을 충당해야 합니다."

물론 이러한 변화도 더 광범위한 변화와 함께 이루어져야 합니다. 프랭크 박사는 "사람들은 보험 평등화를 통해 정말 좋은 의료 서비스를 받을 수 있을 것이라는 기대를 가지고 있다"며 "하지만 보험 개혁은 의료 전달 체계 개혁이 아니다"라고 말했습니다. 중독 치료 격차를 줄이려면 두 가지를 모두 해결해야 합니다.

 

제5장 메타돈 해방

메타돈은 오피오이드 중독에 대한 가장 오래되고 효과적인 치료법 중 하나이며, 대부분의 미국인이 여전히 헤로인 한 봉지보다 구하기가 더 어렵습니다. 이 약물은 1972년부터 오피오이드 사용 장애 치료제로 승인되었으며, 연구에 따르면 오피오이드에 중독된 사람들의 사망률을 절반으로 줄이는 데 도움이 될 수 있다는 사실이 지속적으로 밝혀지고 있습니다. 하지만 의사와 약국은 통증 환자에게만 메타돈을 처방하고 조제할 수 있습니다. 중독으로 고생하는 사람들은 오피오이드 치료 프로그램이라는 전문 클리닉을 찾아야 합니다.

이러한 클리닉은 뉴욕시와 같은 일부 대도시 지역을 제외하고는 수요를 충족할 만큼 충분하지 않습니다. 의회 조사국에 따르면 미국 카운티의 80%에 치료소가 없습니다. 네브래스카 주에는 단 6곳, 와이오밍 주에는 단 한 곳도 없습니다. 그 결과 대기자 명단이 길어지는 경향이 있습니다. 그리고 환자들은 빈자리가 있는 가장 가까운 클리닉에 가기 위해 몇 시간을 이동해야 할 수도 있습니다. 이는 환자가 약을 받기 위해 매일 직접 방문해야 하는 경우가 많기 때문에 직장이나 자녀가 있는 사람(또는 자녀가 있기를 희망하는 사람)에게는 큰 문제입니다.

메타돈 환자에게는 정기적인 소변 검사와 마찬가지로 상담도 필수입니다. 사실 메타돈은 형제 계열인 부프레노르핀과는 달리 몇 가지 엄격한 규제가 적용됩니다. 겉으로 보기에는 이러한 추가적인 주의가 합리적입니다. 메타돈은 부프레노르핀보다 더 강력한 약물입니다. 오용하면 치명적일 수 있으며, 보건 당국과 정책 입안자들은 오피오이드 사용 장애를 앓고 있는 사람들을 보호하기 위해 엄격한 규제가 필요하다고 오랫동안 주장해 왔습니다.

하지만 항상 그렇게 되는 것은 아닙니다.

치료의 질은 말할 것도 없고 정책과 관행은 오피오이드 치료 프로그램마다 크게 다를 수 있습니다. 가장 좋은 치료 프로그램은 메타돈, 부프레노르핀 또는 날트렉손이라는 다른 약물을 포함하여 포괄적인 지원과 서비스를 제공하고 개별 환자의 필요에 맞게 치료 계획을 조정합니다. 최악의 경우는 징벌적이고 자의적인 치료입니다. 이들은 모든 환자에게 알코올과 마리화나를 포함한 모든 약물을 금하도록 요구하는 등 획일적인 전략을 사용합니다. 또는 치료를 소홀히 하기도 합니다: 한 연구에 따르면 메타돈 환자의 40% 이상이 효과를 보기에 너무 낮은 용량을 투여받는 것으로 나타났습니다. 또 다른 연구에서는 오피오이드 치료 프로그램의 거의 5분의 1이 부프레노르핀을 제공하지 않는 것으로 나타났습니다.

오피오이드 사용 장애가 있는 사람들에게 이러한 변수는 이사나 이직과 같은 기본적인 이정표, 즉 건강 보험 플랜을 생사의 문제로 바꿀 수 있습니다. 오피오이드 사용자들 사이에서 '액체 수갑'이라는 별칭이 있을 정도로 이러한 문제는 매우 흔하게 발생합니다(메타돈은 일반적으로 액체로 투여되기 때문입니다).

수년간 메타돈을 복용하며 오피오이드 사용을 관리해 온 뉴욕대학교의 의료사회학자 데이비드 프랭크는 새 직장을 구하기 위해 타주로 이사하면서 메타돈 클리닉을 바꿔야 했던 한 친구를 기억합니다. 프랭크 박사는 "그 친구는 수년간 헤로인을 끊고 메타돈을 복용해왔으며 아무런 문제도 없었습니다."라고 말합니다. "하지만 새 클리닉에서는 그가 여전히 대마초를 피우고 있다는 이유로 집에서 복용할 수 있는 약을 주지 않았습니다. 그는 직장 때문에 매일 병원에 갈 수 없었고, 금단 증상에 시달릴까 봐 두려웠습니다." 프랭크 박사와 다른 사람들은 그를 대신하여 새 병원에 편지를 썼지만 그들의 탄원은 무시되었고, 이사한 지 몇 달 후 친구는 우발적인 약물 과다 복용으로 사망했습니다. 프랭크 박사는 "재발이 아니었다"고 말했습니다. "그는 병원에서 도움을 받지 못했기 때문에 금단 증상을 피하려고 했던 것뿐입니다."

수많은 연구와 보고서에서 알 수 있듯이 오피오이드 사용 장애 치료제로 생명을 구할 수 있는 사람 중 약 20%만이 치료를 받을 가능성이 있습니다. 이러한 엄청난 격차는 중독 환자들이 도움을 받기를 꺼려하기 때문이라고 비난하는 것이 일반적이지만, 메타돈의 경우 구시대적이고 비생산적인 규제로 인해 접근성이 저해되고 있기 때문입니다. 이러한 규정을 업데이트하고 현재의 오피오이드 위기를 염두에 두고 메타돈 치료를 재구상해야 할 때가 훨씬 지났습니다.

오피오이드 금단은 잔인한 생리적 과정입니다. 헤로인, 펜타닐, 옥시콘틴과 같은 화학물질이 신체에 반복적으로 유입되면 신체는 자체적인 엔도르핀 생성을 중단하고 빠르게 외부 공급원에 의존하여 정상적인 기분을 느끼게 됩니다. 이러한 공급이 차단되면 사람들은 심한 갈망과 극심한 고통에 시달리게 됩니다. (금단 증상을 겪어본 사람들은 종종 상상할 수 있는 가장 비참한 독감보다 몇 배나 더 심하다고 묘사합니다.)

1960년대에 이미 만성 통증 치료에 사용되던 약물인 메타돈이 금단 증상을 완화할 수 있다는 사실이 밝혀졌습니다. 보건 당국자들은 국가의 헤로인 위기를 해결하기 위한 방안으로 메타돈을 홍보하기 시작했습니다. 정치적인 이유로 그들은 마약 관련 범죄를 억제하는 데 도움이 될 수 있는 약물의 잠재력에 초점을 맞추었습니다. 이러한 프레임은 리처드 닉슨 대통령이 현재 오피오이드 치료 프로그램으로 알려진 프로그램에 막대한 투자를 하도록 설득했을 수 있습니다. 하지만 헤로인에 중독된 사람은 모두 범죄자이고 메타돈은 기껏해야 유사 의약품에 불과하며 둘 다 면밀히 모니터링하고 엄격하게 통제해야 한다는 인상을 심어주었습니다.

그 결과는 암울한 계단식으로 이어졌습니다: 낙인 때문에 많은 의사와 간호사가 중독 치료 분야에서 일하는 것을 꺼리고, 많은 지역사회에서 메타돈 클리닉을 금지하거나 거부하게 되었습니다. 그 결과 오피오이드 치료 프로그램은 인력이 부족하고 소외된 지역사회에 과도하게 집중되는 경향이 있습니다. 또한 다른 의료 시설로부터 고립되어 있기 때문에 잠재적 고객을 찾는 마약 딜러를 끌어들이는 경향이 있습니다.

매사추세츠 제너럴 브리검 찰스타운 헬스케어 센터의 간호사이자 중독 전문가인 로리 훌리는 "이제 막 회복을 위해 고군분투하기 시작한 사람들이 매일 그런 환경에 들어가는 것은 힘든 일입니다."라고 말합니다. "그들은 최선을 다하고 있지만, 그런 상황에서 어떻게 냉정을 유지할 수 있을까요?"

오피오이드 사망자가 급증함에 따라 일부 지역 사회에서는 이러한 매듭을 풀기 위해 노력하고 있습니다. 뉴욕 외곽의 여러 클리닉에서 오피오이드 치료 프로그램을 운영하는 판햄 패밀리 서비스(Farnham Family Services)의 클리닉 디렉터인 마크 레이먼드는 얼마 전까지만 해도 대기자 명단이 500명까지 늘어났고, 사람들이 치료를 기다리다가 사망하는 경우가 많았으며, 프로그램 참가자 중 상당수가 몇 시간 떨어진 곳에서 왔던 시절을 기억하고 있습니다. 현재 레이몬드의 대기자 명단은 0명이며, 이는 주 보건 당국이 지역 내 더 많은 의료 클리닉에 메타돈 프로그램을 개설하도록 설득한 덕분이라고 그는 말합니다.

하지만 판햄의 경험은 예외일 수 있습니다. 뉴욕의 일부 지역과 너무 많은 다른 주에서는 구역 제한, 임의적 인 면허 요건 및 번거로운 승인 절차로 인해 메타돈 확장이 거의 불가능 해졌습니다. 웨스트버지니아에서는 새로운 오피오이드 치료 프로그램이 전면적으로 금지되었습니다. 보스턴에서는 매스 제너럴 브리검 병원과 같은 대형 병원 시스템조차도 이 절차가 까다로워서 도입을 망설이고 있습니다.

웨이크먼 박사는 "연방 면허와 주 면허를 모두 취득해야 합니다."라고 말합니다. "별도의 출입구와 의약품 보관에 관한 요구 사항이 있기 때문에 실제로 공간을 리모델링해야 합니다. 상담과 관련된 요건도 있습니다. 그리고 각 공간에는 믿을 수 없을 정도로 불투명한 물류가 많이 있습니다. 우리는 이 약으로 오피오이드 사용 장애를 충분히 치료할 수 있지만, 규정 때문에 우리처럼 자원이 풍부하고 의욕이 넘치는 시스템에서도 정말 어렵습니다."라고 말합니다.

한편, 미국 최고의 의료 시스템 중 하나에서 일하는 중독 전문가인 웨이크먼 박사는 입원 기간 외에는 환자들에게 메타돈을 처방할 수 없는데, 이 규정이 그렇게 자주 심각하지 않았다면 우스꽝스러울 정도로 엄격합니다. "산모들이 퇴원하면 메타돈을 처방할 수 없기 때문에 아기를 낳은 지 하루 정도밖에 안 된 산모들을 왕복 4시간 거리에 있는 병원으로 보내야만 했습니다."라고 그녀는 말합니다. "그들의 신생아는 우리와 함께 병원에 있는데, 매일 웨이머스까지 갔다가 다시 돌아와야 하니 말도 안 되는 일이죠."

지금까지 이러한 규칙을 변경하기위한 가장 대담한 계획은 초당파적인 법안 인 현대화 오피오이드 치료 접근 법안으로, 마침내 이사회 인증 중독 의사가 오피오이드 사용 장애에 대해 메타돈을 처방하고 약국에서 조제 할 수 있도록 허용하는 것입니다.

클리닉 운영자들은 무엇보다도 이러한 급격한 변화가 기존 치료 인프라를 불안정하게 만들어 환자에게 실질적인 위험을 초래하고 이득은 거의 없다고 경고하면서 이 법에 반대해 왔습니다. "의사와 약국은 중독 환자에게 메타돈을 조제 할 준비가되어 있지 않습니다."라고 약물 보조 치료 제공자 및 옹호자 연합의 회장 인 알레 그라 쇼르 (Allegra Schorr)는 말했습니다. "대신에 여러분이 보게 될 것은 공장입니다."

이러한 우려는 기우에 불과하지 않습니다. 메타돈은 실제적인 위험을 수반하며, 오피오이드 사용 장애를 가진 사람들은 치료가 복잡할 수 있습니다. 하지만 오피오이드 치료 업계도 비슷한 경고를 보냈습니다. 2002년에 부프레노르핀이 승인되었을 때, 메타돈 공급자들은 메타돈의 사용을 제한하기 위해 강력하게 싸웠으며, 메타돈을 너무 광범위하게 사용할 수 있게 되면 중독과 사망으로 이어질 뿐이라고 주장했습니다. 오늘날 많은 전문가들은 이러한 우려가 과장된 것이라고 말합니다.

메타돈은 부프레노르핀보다 위험할 수 있지만 이미 널리 사용되고 있는 다른 약물보다 안전하며, 일반 의사와 약국을 통해 메타돈을 제공하는 데 있어 극복할 수 없는 어려움은 아닙니다. 캐나다와 영국을 비롯한 많은 다른 국가에서는 수십 년 동안 재앙 없이 이 약물을 사용해 왔습니다. 적어도 2000년대 초반으로 거슬러 올라가는 연구에 따르면 미국도 특히 안정되고 잘 지내고 있는 환자들을 위해 동일한 조치를 취할 수 있다고 합니다.

오피오이드 치료 접근성 현대화 법안은 완벽하지 않습니다. 이 법안은 일반 주치의와 전문간호사를 포함한 모든 자격을 갖춘 임상의에게 메타돈 처방을 개방하는 대신 중독 전문가에게만 메타돈 처방을 제한할 것입니다. 이는 메타돈 치료가 더 많이 필요하고 그러한 전문가가 거의 없는 농촌 지역에는 거의 도움이 되지 않을 것입니다. 그러나 이 법안은 메타돈이 생명을 구할 수 있는 사람들에게 메타돈을 더 많이 제공하기 위한 중요한 첫걸음이 될 것입니다. 의회는 가능한 한 빨리 이 법안(또는 이와 유사한 법안)을 통과시키기 위해 노력해야 합니다.

그렇다고 해서 메타돈 전문 클리닉의 종말을 의미해서는 안 됩니다. 일부 환자, 특히 집이 없거나 심각한 정신 질환을 앓고 있는 환자들은 여전히 오피오이드 치료 프로그램이 제공할 수 있는 일일 체크인과 면밀한 모니터링이 필요하고, 많은 경우 이를 선호합니다. 그러나 이러한 클리닉과 해당 클리닉을 관할하는 의원 및 보건 당국은 몇 가지 변화를 고려하는 것이 좋습니다:

주 및 연방 당국은 코로나 팬데믹 기간 동안 오피오이드 치료 프로그램을 오프라인 시설로 제한하는 대신 모바일 클리닉에서 환자를 치료할 수 있도록 하고, 더 많은 환자가 최대 28일 분량의 약을 집으로 가져갈 수 있도록 허용하고, 더 많은 의사와 환자가 원격 의료를 통해 연결할 수 있도록 하는 등 몇 가지 메타돈 제한을 완화했습니다. 보건 당국에 따르면 이러한 변화가 메타돈 오용이나 과다 복용의 증가로 이어지지는 않았다고 합니다. 더 많은 클리닉이 이를 활용해야 합니다. 정책 입안자들은 치료 제공자가 환자를 덜 자주 보거나 비전통적인 환경에서 진료한다고 해서 손해를 보지 않도록 보장함으로써 도움을 줄 수 있습니다.

다른 규제를 완화하세요. 상담과 약물 검사는 모든 사람에게 동일한 요건을 적용하는 구시대적인 정책이 아니라 개별 환자의 필요와 환자를 가장 잘 아는 임상의의 재량에 따라 이루어져야 합니다. 오피오이드 치료 프로그램은 예비 참가자에게 운전면허증, 출생증명서 또는 많은 사람들, 특히 무주택자들이 발급받기 어려운 기타 형태의 정부 신분증을 제시하도록 요구하는 대신 자체적으로 환자 신분증을 제공해야 합니다.

"너무 많은 오피오이드 치료 프로그램이 규정을 너무 엄격하게 해석하고 있습니다."라고 뉴욕시 보건 및 정신위생국의 전 보건 부국장 조나단 기프토스 박사는 말합니다. "그 결과 환자를 개별적으로 치료할 기회를 놓치고 접근하기 어렵거나 매력적이지 않은 치료 프로그램을 운영하게 되는 경우가 많습니다."

통합. 현행 식품의약국 규정을 뒤집지 않고 메타돈 치료를 확대하는 한 가지 방법은 오피오이드 치료 프로그램이 다른 중독 치료 프로그램, 일차 진료, 지역 사회 건강 및 행동 건강 센터를 포함한 기존 의료 시설과 협력하거나 통합하는 것입니다.

이 역시 정책 변화가 필요합니다: 면허 요건을 수정하고 지불 모델을 조정하여 의료 제공자가 치료를 조정하고 이상적으로는 약물 제공을 넘어서는 치료 부분에 대해 보상을 받을 수 있도록 해야 합니다. 이러한 변경은 현행 규정을 전면적으로 폐기하는 것보다 정치적으로 덜 논란이 될 수 있으므로 실행하기가 더 쉬울 수 있습니다.

모든 보험사가 오피오이드 치료 프로그램을 보험 네트워크에 포함시키고 모든 오피오이드 치료 프로그램이 메디케어와 메디케이드를 수용하도록 요구하는 법도 도움이 될 것입니다. 메타돈의 접근성을 높이기 위한 핵심은 더 많은 클리닉에서 메타돈을 제공하고 더 많은 지역사회에서 메타돈을 받아들이도록 하는 것입니다. 이를 위한 가장 좋은 방법은 메타돈을 현대 의료 서비스의 일상적인 부분으로 만드는 것입니다.

 

제6장 수감자 돕기

2018년 11월, 소냐 모시는 의사가 오피오이드 사용 장애로 처방한 부프레노르핀 복용을 중단하거나 보호 관찰을 취소하고 감옥에 보내지는 불가능한 선택의 기로에 섰습니다. 이러한 약물은 중독 치료의 표준으로 널리 알려져 있지만, 펜실베이니아 주 판사는 마약 법원 참여자와 보호 관찰 중인 사람들에게 사용을 금지하는 명령을 내렸습니다. 모시 씨는 약을 줄이려고 했지만 금세 금단 증상에 빠졌습니다. 재발과 수감의 두려움에 떨던 그녀는 법적인 도움을 요청했습니다.

어떤 면에서는 해결이 빠르게 이루어졌습니다. 비영리 단체인 리걸 액션 센터는 판사의 금지 명령이 여러 법률을 위반했다고 지적했고, 법무부는 연방 조사를 개시했으며, 판사는 해가 바뀌기 전에 명령을 철회했습니다. 모시 씨는 약 복용을 재개할 수 있었고 재발 없이 보호 관찰을 마칠 수 있었습니다.

그러나 펜실베니아 법원 시스템은 추가 위반을 방지하기 위한 정책을 수정하지 않았고, 그 결과 법무부로부터 소송을 당하고 있습니다. 이 사건은 고립된 사건이 아닙니다. 법무부는 매사추세츠와 다른 지역에서도 비슷한 조치를 취했으며, 법률 행동 센터는 모시 씨와 같은 상황에 직면한 전국 각지의 사람들의 이야기를 들었다고 밝혔습니다.

형사 사법 제도는 미국에서 중독의 흐름을 바꿀 수 있는 가장 큰 기회를 놓치고 있습니다. 형사 법정에 서게 되는 사람들의 약 절반, 그리고 감옥이나 교도소에 수감된 사람들의 약 절반이 어떤 종류의 약물 사용 장애로 어려움을 겪고 있습니다. (특히 미국 수감자의 약 15%가 오피오이드 사용 장애를 앓고 있습니다). 이들 대부분은 이러한 질환에 대한 치료를 받지 못하고 있을 뿐만 아니라, 의사가 안정에 가장 효과적이라고 말하는 치료도 적극적으로 거부당하고 있습니다.

마약 법원은 연방 기금을 받는 법원이 오피오이드 사용 장애를 가진 사람들을 해당 질환에 대한 표준 약물을 제공하는 프로그램에 의뢰해야 함에도 불구하고 종종 의뢰하지 않습니다. 법적 판례에 따르면 이러한 약물을 제공하지 않는 것은 잔인하고 비정상적인 처벌에 대한 법률을 위반하는 것이 분명함에도 불구하고 이러한 약물이나 기타 중독 치료법을 제공하는 교도소나 교도소는 거의 없습니다. 또한, 수감자가 감옥이나 교도소에서 처음 출소할 때 약물 과다 복용으로 인한 사망 위험이 매우 높다는 사실은 관계자들이 오랫동안 잘 알고 있는 사실임에도 불구하고 수감자가 출소할 때 치료를 받을 수 있도록 연계하는 시설은 거의 없습니다.

약물 사용 장애를 가진 사람들에 대한 낙인, 오피오이드 중독 치료제가 치료에서 벗어나 자체적인 전염병의 씨앗이 될 것이라는 두려움, 새로운 프로그램을 위한 자원 부족, 다른 중독 치료와 마찬가지로 깊은 사일로 등 이 시스템을 개선하는 데 걸림돌이 되는 장애물은 고통스럽게도 익숙합니다. "보건 당국과 교도소 관계자들은 일반적으로 같은 언어를 사용하지 않습니다."라고 뉴욕의 법률 행동 센터 대표인 폴 새뮤얼스는 말합니다. "그래서 함께 일하기가 매우 어렵습니다."

미국 교도소 시스템처럼 다루기 힘들고 기능 장애가 있는 것을 쉽게 개선할 수 있다고 생각하는 것은 어리석은 일입니다. 더 나은 법과 정책은 쉽게 파악할 수 있더라도 제정하기 어려울 수 있으며, 관습과 문화의 변화는 종종 빙하처럼 더디기만 합니다. 하지만 의미 있는 개선이 불가능한 것은 아닙니다. 실제로 수년 전부터 미국 전역에서 희망의 빛과 개선의 로드맵이 조용히 나타나고 있습니다.

약물 사용 장애를 가진 사람들을 기소하고 수감하는 데 드는 비용이 그들을 치료하는 데 드는 비용의 약 5배에 달하고, 새로 출소한 수감자들이 약물 과다 복용으로 사망할 가능성이 가장 높다는 점을 고려할 때, 이러한 성공 사례를 발굴하고 이를 복제하고 확대할 방법을 찾는 것이 국가적 우선 순위가 되어야 합니다.

지금까지는 그렇지 못했습니다.

감옥과 교도소는 중독과 같은 행동 건강 문제로 어려움을 겪는 사람들에게 매우 끔찍한 장소입니다. 자금이 부족하고, 과밀하고, 폭력적인 경향이 있으며, 재활이나 치료라는 개념에서 급격하게 멀어지는 경향이 있습니다. 감옥과 교도소 개혁에 힘써온 캘리포니아 주 하원의원인 마리 월드론은 "우리는 70년대에 이를 거의 포기했습니다."라고 말합니다. "부분적으로는 아무것도 효과가 없다는 느낌 때문이었고, 부분적으로는 특히 교도소가 너무 거대해져서 교도소를 인도적으로 만드는 데 드는 비용이 너무 많이 들었기 때문이었습니다."

약물 사용 장애에 관해서는 대부분의 미국 교도소와 감옥에서 다른 사고방식이 널리 퍼져 있습니다. 수감 자체가 필요한 유일한 치료법으로 여겨집니다. 사람들을 가두는 것만으로도 중독의 사슬을 끊기에 충분하다는 생각이 지배적입니다. 그리고 그렇지 않다면 어쨌든 중독된 사람의 잘못입니다. 로드 아일랜드의 수감자 프로그램을 운영하는 오피오이드 치료 제공업체인 코닥 행동 건강 관리의 린다 헐리 대표는 "대부분의 교정 시설 직원들 사이에는 엄청난 낙인이 찍혀 있습니다."라고 말합니다. "정말 많습니다: '글쎄요, 그들은 스스로 이런 상황에 처했습니다. 금단 증상으로 병에 걸리거나 과다 복용으로 사망하면 어떻게 되나요? 그건 그들 책임이죠."

헐리 씨와 다른 사람들은 이러한 장애물을 극복하는 열쇠는 교정 시설, 치료 제공자 및 정책 입안자들이 긴밀하고 일관되게 협력하는 것이라고 말했습니다. "모든 사람을 같은 테이블에 앉혀야 합니다."라고 그녀는 말합니다. "그리고 서로의 말에 귀를 기울여야 합니다. 안전, 처우, 예산 관리 등 각 그룹의 고유한 사명을 존중해야 합니다. 그리고 일이 끝날 때가 아니라 처음 시작할 때 관계를 구축해야 합니다." 그녀는 알고 있어야 합니다. 2016년에 그녀의 주에서는 미국 최초로 부프레노르핀, 메타돈, 날트렉손 등 오피오이드 중독에 대한 포괄적인 치료를 원하고 필요로 하는 모든 수감자에게 제공하게 되었습니다.

이는 결코 쉬운 일이 아니었습니다. 수감자 본인은 물론이고 국회의원, 치료 제공자, 교도소 직원들의 동의가 필요했습니다. 주 정부에서 2백만 달러를 투자하고 여러 노동조합과 광범위한 협상을 거쳐야 했습니다. 또한 펜타닐과 같은 중독성 약물과 메타돈과 같은 중독 치료제의 차이를 교육받지 않은 사람은 거의 없기 때문에 대대적인 교육 이니셔티브가 필요했습니다. 하지만 결국에는 효과가 있었습니다. 프로그램이 시작된 후 처음 몇 년 동안 더 많은 수감자가 치료에 참여했습니다. 그들 중 상당수는 출소 후에도 치료를 계속했고, 얼마 지나지 않아 뉴욕주 수감자 인구의 과다복용률이 60%나 감소했습니다.

2021년, 뉴욕주는 주 내 모든 교도소와 감옥에서 오피오이드 사용 장애에 대한 모든 약물을 필요한 모든 수감자에게 제공하도록 하는 법안을 통과시켰습니다. 하지만 지금까지는 로드 아일랜드의 성공을 재현하기 위해 노력하는 몇 안 되는 주 중 하나입니다. 더 많은 주에서 시도해야 합니다. 많은 어려움에도 불구하고 연구에 따르면 교도소와 감옥에서 오피오이드 중독을 치료하면 수감 중 약물 사용을 줄이고 출소 후 과다복용으로 인한 사망 위험을 낮출 수 있습니다.

가장 대담하고 상상력이 풍부한 프로그램은 그 이상의 성과를 거둘 수도 있습니다. 켄터키, 버지니아, 오하이오 등지에서 보안관들은 일부 교도소를 풀타임 중독 치료 프로그램으로 전환하고 있습니다. 초기 보고에 따르면 이러한 시설 중 적어도 일부에서는 폭력이 줄어들고 밀수품이 감소했으며 의료 비용도 낮아진 것으로 나타났습니다. 모든 수준의 정책 입안자들은 앞으로 나아갈 방법에 대한 교훈을 얻기 위해 이들을 면밀히 관찰해야 합니다.

보스턴의 사우스 베이 교도소는 메타돈 마일(Methadone Mile)로 알려진 노천 마약 시장 또는 최근에는 매스 앤 카스(Mass and Cass)에서 불과 몇 블록 떨어진 곳에 위치해 있습니다. 사회복귀 코치인 러블리 하비는 전직 수감자가 출구를 나온 후 어느 방향으로 향하느냐에 따라 성공 가능성이 크게 달라진다고 말합니다. 그는 최근 저에게 "매스와 캐스를 향해 왼쪽으로 가면 다시 뒤처지게 됩니다."라고 말했습니다. "오른쪽으로 가면 싸울 기회가 생깁니다."

하비 씨는 사우스 베이의 주민들이 오른쪽으로 가도록 하는 데 많은 시간을 할애합니다. 그는 퇴원하기 훨씬 전부터 주민들을 방문하여 각종 자원과 연결해 줍니다. (보스턴에서 평생을 살았고 수감자 출신인 하비 씨는 프로그램과 개인 연락처가 담긴 방대한 정신적 롤로덱스를 관리하고 있습니다.) 그리고 마침내 운명의 날이 오면 그는 문 앞에서 그들을 맞이합니다.

"사람들에게 팸플릿이나 전화번호를 주면서 '행운을 빈다'고 말할 수는 없습니다."라고 하비 씨는 말합니다. "많은 사람들이 아무것도 없이 문을 나섭니다. 직접 찾아가야 합니다." 치료 제공자와 옹호자들은 이를 따뜻한 손짓이라고 부릅니다. 생각보다 까다로울 수 있습니다: 수감자들은 특히 중독의 경우 도움이 필요하다는 사실을 인정하는 것을 꺼리는 경우가 많습니다. 하지만 이는 삶과 죽음의 차이를 만들 수도 있습니다. 치명적인 약물 과다 복용의 위험은 교도소나 감옥에서 출소한 후 2주일 동안 가장 높습니다.

헤로인이나 펜타닐과 같은 약물에 대한 내성이 장기간 약물을 사용하지 않는 동안 약해지기 때문이지만, 그 위험의 크기는 여전히 놀랍습니다. 2007년 뉴잉글랜드 의학 저널에 실린 중요한 연구에 따르면 일반인의 129배에 달하는 것으로 나타났습니다. 그 후 유사한 연구들이 이 결과를 뒷받침했습니다. 지금까지 이 피할 수 있는 위기에 대해 가장 널리 채택된 해결책은 끔찍한 것이었습니다: 수감 중에 중독을 치료하거나 출소 후 치료를 연계하는 대신, 많은 시설에서 수감자에게 날트렉손을 주사하는 방법을 선택했습니다.

날트렉손(브랜드명 비비트롤로도 알려져 있음)은 미국 식품의약국(FDA)에서 오피오이드 사용 장애 치료제로 승인되었습니다. 메타돈 및 부프레노르핀과는 다른 방식으로 작용하며 근거가 부족하지만, 법원 및 교도소 관계자를 대상으로 한 공격적이고 심하게 왜곡된 마케팅 캠페인의 혜택을 받았습니다. 이 약품의 제조업체는 이 약품의 가장 수감 친화적인 특징(행복감을 유발하지 않기 때문에 약물이 유용되거나 남용될 가능성이 낮다는 점)을 강조하고 위험성을 크게 과소평가해 왔습니다. 날트렉손의 효과가 사라지면(보통 한 달 후), 사람들은 저용량의 오피오이드에도 훨씬 더 민감해지고 과다 복용에 훨씬 더 취약해집니다.

교정 시설에서 메타돈과 부프레노르핀을 필요로 하는 수감자에게 제공하고, 출소 시 따뜻한 인도 프로그램을 마련하는 것이 더 나은 선택입니다. 하지만 아직까지 대부분의 교도소나 구치소에서는 하비 씨와 같은 아웃리치 활동가를 찾아보기 힘들며, 수감 후 치료를 받는 것도 여전히 까다로운 일입니다. 예일 의과대학의 중독 전문가이자 교수인 게일 도노프리오 박사는 "수감자들이 금단 증상에 빠지거나 길거리에서 과다 복용하지 않도록 응급실에서 약물을 투여할 수 있는지 묻는 전화를 가끔 받습니다."라고 말했습니다. "물론 저도 그렇게 하고 있지만, 이는 매우 어설픈 해결책입니다."

도노프리오 박사와 다른 전문가들은 자금이 문제라고 말합니다. 보건 경제학자들에 따르면 수감되어 있고 오피오이드에 중독 된 대다수의 사람들은 메디 케이드 자격이 있지만 메디 케이드 수감자 제외로 알려진 사회 보장법 조항은 감옥, 교도소 또는 구치소 수감자에 대한 거의 모든 연방 의료 보험 적용을 금지합니다. 이는 이미 시효가 지난 비생산적인 법입니다. 월드론은 "수감자들을 메디케이드에서 제외시키고 수감 기간 동안 다른 방법으로 의료 서비스를 제공하는 데 드는 모든 비용을 합친 다음, 그 틈새로 빠져나가는 사람들로 인한 모든 후유증을 처리하는 데 드는 비용을 합산해 보십시오."라고 말합니다. "그냥 메디케이드에 계속 가입시키는 것이 비용이 더 적게 들 것입니다." 그러나 지금까지 이 예외 조항을 폐지하거나 수정하려는 노력은 의회에서 실패했습니다.

메디케어 및 메디케이드 서비스 센터는 올해 참여 주에서 메디케이드를 통해 중독을 포함한 최소 일부 수감자 의료비를 보장할 수 있는 면제 프로그램을 만들면서 중요한 진전을 이루었습니다. 캘리포니아와 워싱턴 주에서는 이미 면제가 승인되었으며, 그 외 12개 이상의 주에서 면제 신청서가 보건당국에 계류 중입니다. 보건 당국은 가능한 한 빨리 이러한 신청을 승인하고, 의원들은 수감자 배제법 폐지를 고려해야 하며, 치료 제공자와 교도소 관계자들은 협력할 수 있는 방법을 찾아야 합니다.

수만 명의 생명과 수백만 달러가 달려 있습니다.

 

제7장 내분 중지

샌프란시스코 텐더로인 지역에 있는 연계 센터가 2022년 1월에 처음 문을 열었을 때, 이 센터는 노천 마약 시장과 이를 부추기는 중독이라는 매우 다루기 힘든 문제에 대한 포괄적인 채찍과 당근의 해결책처럼 보였습니다. 이 센터는 마약을 사용하는 사람들에게 깨끗한 주사 바늘과 과다복용 회복 키트를 포함한 안전한 공급품을 제공하고, 중독 치료 및 음식과 주거와 같은 기타 지원을 제공하는 프로그램에 연결하며, 이러한 모든 서비스를 주변 지역의 강화된 법 집행 노력과 결합할 것입니다.

비평가들은 실제로 이 중 어느 것도 실현되지 않았다고 말합니다. 텐더로인 지역을 대표하는 주 하원의원 매트 헤니는 "텐더로인 연계 사이트라고 불렸지만 아무런 연계가 없었습니다."라고 말합니다. "피해 감소 팀이 많은 약물 과다복용을 되돌렸지만 치료를 받는 사람은 많지 않았습니다." 그 대신 이 지역은 마약 거래와 사용의 중심지로 빠르게 알려지게 되었습니다. 피해 감소 운동가들은 이 사이트에서 약물 사용이 억제되었고 많은 사람들이 실제로 치료와 연결되었다고 주장하면서 이러한 특징에 이의를 제기했지만, 이러한 주장은 설득력이 떨어졌습니다.

텐더로인은 중독과 과다 복용에 대한 도시의 대응을 오랫동안 분열시켜온 것과 같은 파벌로 빠르게 분열되었습니다. 험프리스 박사는 "한 그룹은 마약을 사용하는 사람들에 대해 전혀 신경 쓰지 않았습니다."라고 말했습니다. "또 다른 그룹은 나머지 커뮤니티가 공개적인 약물 사용에 대해 어떻게 느끼는지에 대해 크게 신경 쓰지 않는 것 같았습니다." 어떤 사람들은 경찰이 지역사회를 보호하기 위해 충분한 노력을 기울이지 않는다고 비난했고, 다른 사람들은 경찰이 마약 사용자를 표적으로 삼아 너무 많은 일을 한다고 비난했습니다.

센터가 문을 연 지 1년도 채 지나지 않아 한때 이 센터를 옹호했던 공무원들에 의해 센터가 폐쇄되었습니다. "우리는 마약 문제에 대한 종합적이고 전방위적인 대응이 필요했습니다."라고 핸니는 말합니다. "대신 우리는 다시 경찰만으로 돌아갔고, 딜러들이 이리저리 옮겨 다니도록 강요했지만 당연히 아무 성과도 거두지 못했습니다."

미국은 잠재적으로 위대한 변화의 정점에 서 있습니다. 하지만 수천 가지의 현실적인 장애물이 우리를 가로막고 있습니다. 이러한 장애물 중 상당수는 구조적인 문제이며, 많은 부분이 낙인의 결과이지만 전부는 아닙니다.

피해 감소를 지지하는 사람들은 실패하고 사라져가는 마약 전쟁의 흔적으로 여겨지는 법 집행을 경계합니다. 회복 운동에 참여하는 사람들은 피해 감소가 포기하는 것처럼 느껴지기 때문에 이를 경계하는 경향이 있습니다. 12단계 접근법을 지지하는 사람들은 약물 치료가 중독과 너무 비슷해 보인다는 이유로 거부하고, 약물 치료를 옹호하는 사람들은 이데올로기적이고 증거가 부족한 12단계 프로그램의 가치에 의문을 제기하는 경우가 많습니다.

험프리스 박사는 "이것은 단순한 싸움처럼 보입니다."라고 말합니다. "하지만 같은 팀에 있어야 할 사람들을 서로 대립하게 만들기 때문에 진전을 가로막는 진정한 장벽이 됩니다." 중독에 맞서 싸우려면 이러한 내분을 멈춰야 합니다.

견고한 중독 치료 장치는 이용 가능하고 저렴하며 효과적인 치료 옵션뿐만 아니라 회복할 준비가 되지 않은 사람들을 돕는 피해 감소 프로그램, 마약 또는 중독 관련 위기에 직면했을 때 공중 보건 솔루션을 배포할 준비가 된 법 집행 기관 등 여러 가지 견고한 구성 요소가 조화롭게 작동해야 합니다.

그러나 이러한 구성 요소 중 하나가 너무 빈약해서 제 역할을 하지 못하거나, 다른 구성 요소가 갑자기 인기를 끌면서 다른 모든 요소를 대체하는 경우가 너무 자주 발생합니다.

보스턴에 본사를 둔 복구 단체인 메트로 보스턴 얼라이브의 창립 이사인 그렉 데이비스는 이러한 불균형을 너무나 잘 알고 있습니다. 그는 조지 W. 부시 행정부가 처음으로 종교 기반 자선단체가 연방 사회 서비스 기금을 받을 수 있도록 허용한 시기를 기억할 만큼 오랫동안 이 분야에 종사해 왔습니다: 그는 그 돈의 상당 부분이 교회에 들어갔고 중독 치료에는 거의 사용되지 않았다고 말합니다. 그 다음이 주사 바늘 교환이었다고 그는 말했다. 그는 보건 당국에 이러한 프로그램을 치료를 제공하는 프로그램과 연계해달라고 간청했지만 별 소용이 없었습니다. 이제 피해 감소가 대세라고 그는 말했다.

"소외된 지역 사회가 있을 때, 다른 사람들이 와서 필요한 것이 무엇인지 말하고 지나치게 집중적으로 제공하는 것을 좋아합니다."라고 그는 최근 저에게 말했습니다. "그런 다음 그들은 '봐요! 우리가 고쳤어요!'라고 말하며 사라져 버립니다." 데이비스는 특히 이러한 새로운 프로그램이 지역사회에 깊은 뿌리를 둔 오래된 프로그램을 대체하는 것을 보면서 피해 감소를 경계해 왔습니다. 그는 "사람들이 있는 곳에서 만나는 것은 좋은 일입니다."라고 말하며 피해 감소주의자들이 흔히 말하는 진언을 되풀이했습니다. "하지만 그들을 만나는 곳에 그냥 내버려둘 수는 없습니다. 그들에게 더 많은 것을 제공해야 합니다."

하지만 그 무언가가 어떤 모습이어야 하는지는 또 다른 긴장의 원천입니다. 중독성 물질에서 벗어나게 하는 것은 까다롭고 독특한 방식으로 이루어질 수 있습니다. 데이비스가 선호하는 12단계 접근법은 메타돈이나 부프레노르핀과 같은 약물의 장기 사용을 거부하는 경향이 있는데, 그 철학에 따르면 메타돈과 같은 약물에 의존하는 것과 헤로인이나 펜타닐과 같은 약물에 중독되는 것은 아무런 차이가 없기 때문입니다. 하나의 중독을 다른 중독과 맞바꾸는 것을 그들은 중독이라고 부릅니다.

이러한 입장은 모임과 약물 치료를 모두 원하는 사람들을 곤란한 상황에 처하게 합니다. 맥마한은 "그들은 모임에 가서 서브복손이나 메타돈을 복용하면 회복되지 않는다는 메시지를 받습니다."라고 말합니다. "그래서 그들은 너무 빨리 끊고 결국 재발하는 경우가 많습니다. 항상 일어나는 일이죠." 맥마한은 약 15년 전 첫 12단계 모임에서 자랑스러움과 희망을 느꼈던 기억을 떠올립니다. 당시 그녀는 헤로인을 끊은 지 20일 정도 되었지만, 부프레노르핀이 함유된 약물인 서브옥손이 얼마나 도움이 되는지 그룹에 말하자 금세 기피 대상이 되었다고 합니다. "그들은 제가 아직 회복되지 않았고 칩을 모을 수 없다고 말했어요."라고 그녀는 말했습니다. "심지어 어떤 사람들은 저에게 후원을 거부하기도 했어요."

이러한 '우리 편 아니면 반대'의 사고방식은 더 광범위한 경향을 반영합니다. 험프리스 박사는 "비영리 단체들은 자신들이 하는 일 100%와 다른 단체가 하는 일 0%가 해결책이며, 아직 문제를 해결하지 못한 유일한 이유는 예산이 충분하지 않기 때문이라고 말하길 좋아합니다."라고 말합니다. 특히 자원이 부족한 상황에서 이러한 제로섬 사고에 저항하는 것은 어려울 수 있지만, 차이를 제쳐두는 것이 더 많은 생명을 구할 수 있는 열쇠가 될 수 있습니다.

비영리 단체인 샌프란시스코 에이즈 재단이 주최한 에이즈 기금 마련을 위한 집회인 이 단체와 행사 모두 지역 사회 감독관인 매트 도시가 지지하는 단체였습니다. 하지만 이 단체가 이 행사를 홍보하기 위해 텐더로인 지역에 배포한 전단지가 문제가 되었습니다. 전단지에는 시청 이미지 위에 깨끗한 주삿바늘과 날록손을 생명(벌금)과 동일시하고 경찰차를 죽음(벌금 없음)과 동일시하는 정의의 저울이 포함되어 있었습니다. 이 단체는 안전한 소비 사이트를 구축하도록 시 당국에 압력을 가하는 여러 단체 중 하나였는데, 그도 매우 지지하는 움직임이었지만 법 집행 기관의 동의를 얻어야 기회가 생길 수 있다는 것을 알고 있었습니다. "경찰을 죽음과 동일시하는 그런 일들은 우리 모두가 원하는 것을 옹호하는 것을 훨씬 더 어렵게 만듭니다."라고 그는 말했습니다.

사람들이 법 집행 기관에 대해 깊은 경계심을 갖는 것은 이해할 수 있습니다. 마약과의 전쟁에서 큰 성공을 거두지 못한 미국의 핵심은 범죄화였습니다. 그러나 펜타닐이 모든 것을 바꾸고 있는 지금, 특히 지역사회가 중독과 과다 복용에 대응하는 방식에서 법 집행은 여전히 중요한 역할을 하고 있습니다.

펜타닐은 생산과 운반이 더 쉽기 때문에 많은 지역사회에서 헤로인을 대체했습니다. 또한 훨씬 더 중독성이 강하고 치명적입니다. "헤로인은 투여 후 몇 시간 동안은 정상적으로 활동할 수 있었습니다."라고 핸니는 말합니다. "펜타닐은 몇 시간마다 사용해야 합니다. 그래서 훨씬 더 자주 길거리에 나앉게 됩니다." 또한 고객이 전반적으로 훨씬 더 많은 양을 사용하기 때문에 많은 고객이 사망하더라도 딜러에게는 여전히 수익성이 있다는 의미이기도 합니다. 안전한 펜타닐의 양은 없으며, 헤로인과 달리 장기 사용자도 없습니다.

텐더로인 지역 주민들은 범죄가 그 어느 때보다 심각하며 경찰의 인력이 부족하고 권한이 없다고 말합니다. "시장에서 자기 팔을 씹는 남자가 있었어요."라고 한 지역 상점 주인이 저에게 말했습니다. "그 남자를 제지하는 데 경찰관 8명이 필요했어요. 또 다른 남자는 마체테로 세탁소를 털었고, 또 다른 남자는 어떤 여성의 차 밑에서 기절했는데, 그 여성이 실수로 진입로에서 차를 빼다가 그를 치어 죽였습니다." 그는 보험회사들이 이 지역을 떠나고 있으며, 이곳에서 평생을 보낸 노인들은 더 이상 안전하다고 느끼지 않는다고 말했습니다.

특히 샌프란시스코에서는 도시 쇠퇴 또는 파멸에 대한 보도가 과장된 경향이 있습니다. 하지만 샌프란시스코의 펜타닐 위기는 현실입니다. 마약 사용이 공공연하게 이루어지고 마약 거래가 무분별하게 이루어지는 지역사회에 사는 사람들의 안전 문제도 마찬가지입니다. 2차 마약 전쟁에 휘말리지 않고 1차 마약 전쟁을 끝내려면 이러한 우려를 심각하게 받아들여야 합니다. 험프리스 박사는 "피해 감소는 지역사회 전체에 관한 것이어야 합니다."라고 말합니다. "마약을 사용하는 사람들뿐만 아니라 그들과 함께 살고 있는 모든 사람들을 위한 것입니다. 암스테르담에 있는 누군가에게 이 사실을 설명하는 데 어려움을 겪지 않을 텐데, 어찌된 일인지 이 방정식에서 제외되어 있습니다."

이러한 균형을 회복하기 위해서는 마약 사용자나 중독자를 더 많이 수감할 필요는 없지만, 경찰관, 공중보건 공무원, 피해 감소 단체가 함께 노력해야 합니다. 이미 뉴욕에서는 안전한 소비 사이트가 경찰과 협력하여 마약 사용을 실내로 유도하고 있습니다. 뉴저지에서는 경찰이 Hope One과 같은 이니셔티브를 통해 전통적인 피해 감소 및 아웃리치 업무를 수행하고 있습니다. 보스턴과 같은 도시와 버지니아 같은 주에서는 일부 경찰서에서 공중 보건 전략을 사용하여 마약 딜러를 억제하고 있습니다. 텐더로인이나 다른 곳에서도 이런 일이 일어나지 않을 이유가 없습니다.

아니면 다른 모든 곳에서도요.

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[타임체인-매일] 2023년 12월 14일 글로벌 주요뉴스 (tistory.com)

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